一、随访表不可有空缺项，错项！

（1）目标值不能空项，且目标值为随访期间的目标值，不要目标太大。

建议随访表目标体重减少0.5-1.5Kg；体检表目标体重减少1.5-3KG。

BMI＜18.5的患者，应建议患者增重；BMI：18.5~24，无需建议患者减重。

（2）用药填写化学名。用法、用量填写完整。随访时务必关注用药，及时更新换药患者信息

（3）血压、血糖值、体征值、用药、生活行为方式：填写准确，并与同期体检表保持一致

二、出现以下情况，需要两周内增加随访

年度内首次血压、血糖控制不满意

连续两次血压、血糖控制不满意

两种情况各做一次即可，满足随访最多做足六次的要求（最多加访两次）。

转诊：连续两次血压、血糖控制不满意需要转诊到上级具体医院的具体科室，并写明原因。

三、加强糖尿病患者随访时，摸足背动脉的工作。尤其做好患者相关健康教育及告知，强化患者记忆。

四、规范体检表录入

（1）现存主要健康问题：必须填写对应慢性病。现存主要健康问题中选择“其他系统”，填写高血压或者糖尿病。

（2）健康评价：只针对本次的体检情况，勿下诊断，如高血压、糖尿病等；关注体重/腰围、正确评价超重、腹型肥胖等。如果患者是慢病病人，但本次体检指标正常，勾选“体检无异常”

（3）危险因素控制（体重、饮食、抽烟、饮酒等）要注意逻辑性，保证上下及随访表一致；疫苗、其他（减腰围）

BMI（18.5 23.9 28.0）：正常：18.5~23.9 超重24~27.9 肥胖≥28
腰围：男≥90CM女≥85CM，评价为腹型肥胖

如果BMI正常，要考虑腰围情况。

糖尿病患者：空腹血糖≥7.0mmo/l
非糖尿病患者：空腹血糖≥6.1mmo/l
则：健康评价有异常，即血糖偏高

≥65岁老年高血压患者：血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下

五、真实性（核实要点）

（1）随访时是否有摸足背动脉；

（2）是否患有慢性病；

（3）是否开展面访（门诊、下社区、外包服务？）,通过查看门诊日志，根据患者是否在门诊取慢性病药物进行核实；

（5）血压、血糖控制情况（控制率是否偏高），通过参加体检前后随访与体检化验数据比对，评估真实性；

（6）服用药物（尤其关注不服药的慢病患者）；

（7）生活方式，是否抽烟、喝酒，是否锻炼；

六、常见问题（真实性）

1.未确诊高血压、糖尿病患者纳入管理；

2.常年不在本社区的开展电话随访；

3.糖尿病患者否认足背动脉检查；

4.高血压患者血压值缺失，糖尿病患者空腹血糖值缺失；

5.现在主要问题未写高血压或糖尿病；

6.健康评价错误（体重、空腹血糖）；

7.危险因素评价（减重建议不合理：一年内目标）

8.连续两次血压/血糖控制不满意：未按规范建议转诊；

9.两周内增加随访未做（可电话）；

10.随访血压/血糖、体重值无变化；

11.目标值建议不合理；

12.表单填写不完整（常见于信息系统更新期间）；

13.体检表与同期随访表数据差异过大；

14.药物名称：化学名（通用名）而非商品名；

15.一天一医生完成随访录入100人以上或者签约100人以上，常见笔头随访等。