导语
痛风患者易合并其他代谢性疾病，如：高血压、糖尿病、高脂血症等，如何避免用药不当导致的尿酸增高？本文汇总了相关指南中的用药建议。
高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)沉积所致的晶体性关节炎，与嘌呤代谢障碍所致的高尿酸血症直接相关。许多痛风患者不单单是血尿酸高，还常合并其他疾病，这时，如何避免因为用药不当造成体内尿酸增高，就成为一个重要问题。
一、痛风合并高血压
1、利尿剂(不推荐)
痛风合并高血压的患者应尽量避免使用利尿剂，利尿药一方面造成血容量减少，引起肾小管对尿酸盐的重吸收增加，另一方面可导致血乳酸堆积，从而抑制尿酸盐在肾小管的分泌。因此要注意监测患者的电解质、血糖、血脂和血尿酸水平。
2、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（优先使用）
痛风合并高血压患者的首选药物为ACEI或ARB，其降压的同时有保护肾功能的作用。ARB类药物氯沙坦钾片通过近曲小管离子交换途径干扰尿酸盐的转运，促进尿酸盐的排泄，使血尿酸下降，因此，氯沙坦钾片在有效降压治疗过程中可得到额外的降尿酸益处。
3、钙离子拮抗剂（CCB）（分情况讨论）
钙拮抗剂的种类繁多。不同的钙拮抗药不但降压强度不同，而且对血尿酸水平的影响也不同。
硝苯地平和尼卡地平合并高血压——慎用
尼群地平和尼索地平对血尿酸影响稍小——可以用
氨氯地平、左旋氨氯地平——优先选用
4、β-受体阻滞剂（分情况讨论）
不同的β-受体阻滞剂对血尿酸水平的影响不同。普萘洛尔和纳多洛尔，可阻碍尿酸排泄，痛风合并高血压的患者不适用（不推荐）。美托洛尔和倍他洛尔一般不会使血尿酸升高，可优先选用。
5、降尿酸药物
秋水仙碱是治疗痛风性关节炎急性发作的优先使用药物，但其不良反应较多，患者不能耐受而影响药物治疗的依从性，采用小剂量并联合NSAIDs可在保障疗效的同时降低不良反应发生率。别嘌醇（可以使用）能抑制尿酸生成，可用于痛风缓解期的治疗，但应注意药物性皮疹。患者有活动性消化道溃疡、胃肠道出血、炎症性肠病、充血性心力衰竭、哮喘和肾功能不全则应谨慎使用NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚、布洛芬等。对秋水仙碱或NSAIDs无效和有禁忌证者，可用糖皮质激素（可以使用），但应注意不良反应。
高血压可诱发痛风并加重病情，高尿酸血症又可通过炎性反应加重高血压，二者互为因果。因此，高血压合并痛风的患者的规范治疗极为重要。
二、痛风合并糖尿病
1.降糖药
（1）首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，可选α-葡萄糖苷酶抑制剂(优先使用)，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素（慎用）。
（2）如果必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列苯脲(格列美脲)，该药的胰外作用最强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量最少。建议与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用，进一步减少内源性胰岛素用量。
（3）如果必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。
2.止痛药糖皮质激素类药物（禁用）
已知的糖尿病住院患者中，较长时间的糖皮质激素治疗与高血糖症的较高流行率和/或更严重相关。因而，糖皮质激素成为住院患者新发高血糖症的常见原因，当痛风遇上糖尿病，应避免使用糖皮质激素类药物。
3.降尿酸药（可以使用）
当前，临床上使用的降尿酸药还没有关于这方面的报道。仅从理论上来说，降低血尿酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，是有利于血糖控制的。
三、痛风合并高脂血症
1.降脂药
（1）高甘油三酯血症合并高尿酸血症患者，优先使用非诺贝特，可使血尿酸在原有基础上，进一步下降20%~25%；
（2）高胆固醇血症，或动脉粥样硬化合并高尿酸血症患者，优先使用阿托伐他汀钙，有促尿酸排泄作用。
（3）混合型：若以甘油三酯高为主，首选非诺贝特；二者均高，首选阿托伐他汀钙。
2.降酸药
目前认为，苯溴马隆、别嘌醇均对血脂水平无显著影响。而对痛风合并高脂血症患者予以非布司他治疗时，可使甘油三酯、低密度脂蛋白指标下降，降血脂效果更为显著。因此，在痛风合并高脂血症的治疗中，选择非布司他（优先使用），比别嘌醇、苯溴马隆（可以使用）更具优势。
四，痛风合并肥胖症
研究发现痛风好发于超重或肥胖患者中，70%的痛风患者体重超重15%以上。肥胖尤其是腹型肥胖（《中国成人血脂异常防治指南》提出中国人腹部肥胖的切点：腰围男性＞90cm，女性＞85cm）会加重痛风的病情，并常伴有脂肪肝、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管疾病等。
痛风伴肥胖症的治疗原则是控制饮食、合理运动、减轻体重。在积极降尿酸的基础上，可联合应用减肥药物。目前全球范围内正式获准临床使用的抗肥胖药物包括两个去甲肾上腺素能药物盐酸芬特明和盐酸安非拉酮以及一个脂酶抑制药奥利司他。（优先使用）
五，痛风合并慢性肾脏病
1、控制关节急性炎症
（1）糖皮质激素（优先使用）
糖皮质激素是慢性痛风性关节炎合并CKD首选治疗方案。合并CKD的慢性痛风性关节炎使用糖皮质激素治疗效果显著，且不良反应较小。
（2）秋水仙碱（可以使用）
鉴于秋水仙碱在痛风治疗中的重要性与存在的风险，对于合并CKD的慢性痛风性关节炎患者使用时必须规范用药。2012年美国风湿病痛风治疗指南指出：对于合并CKD的慢性痛风性关节炎患者，秋水仙碱剂量应减小。治疗急性痛风性关节炎发作时，初次口服剂量1.2 mg，1 h后再用0.6 mg。
（3）非甾体抗炎药（慎用）
非甾体抗炎药(NSAIDs)不适合作为合并CKD的慢性痛风性关节炎患者一线治疗药物，因为其本身对肾脏有不利影响，会引起急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肾病等。对肾移植患者禁忌使用NSAIDs。
2、控制血尿酸
（1）非药物治疗
低嘌呤饮食，禁食动物内脏(脑、肝、肾等)、海鲜、豆制品、肉汁，多饮水，保证尿量>2000 ml/d，同时可口服碳酸氢钠碱化尿液，使尿液pH值维持在6.2～6.9，有利于尿酸盐结晶溶解，随尿液排出体外。坚持运动，控制体重。
（2）降尿酸药物治疗（可以使用）：如图所示
附表：药物使用特点汇总：
参考文献：
[1]高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(7):519-527
[2]痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(6):421-426
[3]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300
[4]姜泉,韩曼,唐晓颇,等.痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南[J].中医杂志,2021,62(14):1276-1288.
[5]文加勇.高血压合并痛风的用药指导:附典型病例[J].临床合理用药杂志,2015,8(06):24-25.
[6]付培权.糖尿病合并痛风的兼顾治疗[J].中国社区医师,2010,26(45):6.
[7]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
来 源 / 梅斯风湿新前沿
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