投稿作者：杨娜
1.基本信息和病史
缅因猫，2岁，雌性未绝育，免疫正常，驱虫正常。
因耳道内持续感染在他院治疗无效，遂转院治疗。
2.体格检查
体重4.6kg，体温38.7℃，体况评分5/9，呼吸36bpm，心率150bpm。
精神状态可，黏膜颜色粉红且湿润，双耳大量褐色分泌物，左侧耳道因耳血肿萎缩，耳镜检查有息肉样团块，其他体格检查未见异常。
3.问题列表
耳道分泌物。
4.鉴别诊断
外耳炎、中耳炎，息肉。
5.初步诊断计划
CBC、SAA、耳道分泌物检查、DR。
6.初步检查结果
表1. CBC检查结果
表2. SAA检查结果
表3. 耳道分泌物检查结果
图1. 头部X线：右侧位（左图）、腹背位（右图）
7.初步检查结果分析
1）血液学检查：血常规和SAA检查结果未见明显异常。
2）耳道检查：耳道分泌物检查可见耳道内存在大量耳螨、细菌及炎性细胞。
3）影像学检查：DR影像检查，可见左侧耳道内软组织密度团块，左侧鼓泡密度上升。
8.进一步诊断计划
患猫进行生化检查后，进行头部CT检查，以确认鼓泡及耳道异常。
图2. CT扫查结果
CT扫描显示左侧耳道内软组织密度团块，鼓泡内有液体/软组织衰减物质。
9.诊断
结合病史、实验室检查及影像学检查，患猫确诊为鼻咽部息肉。
10.治疗和预后
与动物主人沟通后，进行牵拉以去除耳道内息肉，同时进行腹侧鼓泡截骨术（VBO）以控制中耳感染及探查残余息肉。
10.1 手术治疗
术前准备：常规使用消炎、止血、镇静和诱导麻醉药，气管插管后异氟烷维持麻醉。
手术过程：先行右侧卧对耳道进行清理，之后使用组织钳夹持息肉组织，进行牵拉，拔除息肉主体后，将动物仰卧保定，下颌角周围大面积区域做消毒手术准备。
在紧贴下颌垂直支的后侧和内侧触诊鼓泡。在其上方做切口约为3cm。切开颈阔肌，然后从舌骨舌肌和茎突舌肌（内侧）上钝性分离二腹肌（外侧）来加深切口。钝性分离鼓泡腹侧面的组织，用骨钻在其腹侧面钻一个孔，用小号咬骨钳扩大开口。清理鼓泡内残余息肉组织，取样做细菌培养和药敏试验。用温生理盐水冲洗鼓泡并常规闭合切口。
图3. 分离组织以显露鼓泡
图4.鼓泡开口
图5. 取出的息肉组织
10.2 预后
鼓泡内样本细菌培养呈阴性，常规使用抗生素一周，患猫恢复良好。
11.讨论
鼻咽部息肉(nasopharyngeal polyps)指的是在鼻咽部内发现、由呼吸道上皮细胞良性增生所构成的非肿瘤性有蒂生长物。最常见的息肉型态是从中耳或听管起源，并透过听管延伸到鼻咽部。在这个位置的息肉可能会长得很大（大于3cm）。中耳息肉指的则是从中耳以及/或欧氏管(Eustachian tube)来源的息肉，生长穿过鼓泡或进入到外耳道内，不过鼻咽部息肉这个名词常常被用于称呼上述两种不同的状况。中耳内的黏膜层可能会广泛性出现炎症反应，并且有息肉样的内衬覆盖。有时候会是双侧都有发生，在某些猫，息肉组织可能会同时出现在上述的两个位置。
鼻咽部息肉的发病机制目前不清楚，但由于发病群体通常年龄较小，一些文献提出先天性病因的可能。独立于或与传染性相关的慢性炎症也与其发展有关。与猫呼吸道和中耳疾病相关的病原体，如疱疹病毒、杯状病毒和支原体也是一些对该疾病起作用的因素。
临床症状通常是进行性的和慢性的。耳部息肉通常导致慢性外耳炎，猫最常表现为摇头和耳分泌物。耳分泌物的性质可能从蜡状到脓性不等。当息肉在耳道内可见时，表明它已经通过破裂的耳膜突出，这时也会经常出现中耳炎。在中耳和内耳受影响时会观察到神经系统的变化，如霍纳综合征、头倾斜、共济失调、眼球震颤、转圈和面瘫。患有鼻咽息肉的猫最常见的临床症状是流鼻涕、打鼾、倒吸和打喷嚏。与息肉相关的其他体征和相关症状，如吞咽困难、巨食道症、反流、肺动脉高压、息肉脓肿、颌下肿胀、化脓性脑膜脑炎和严重呼吸困难等则很少被报道。在一些猫中，可以直接看到从外耳道突出的耳息肉。鼻咽息肉可以通过手指触诊、软腭牵引或逆行鼻内窥镜检查来确认。继发性中耳炎通常与鼻咽息肉一起出现，因为肿块阻塞了听管，导致粘液在鼓泡中积聚。
常规放射学射线可用于识别鼻咽中的软组织块，并评估外耳道的空气对比损失和鼓泡泡的增厚。当这些体征出现时，它们对中耳疾病的诊断具有特异性。鼻咽息肉通常在标准侧位投影或倾斜侧位投影上观察到。在平片上，观察鼓泡泡的最佳图像是左右侧斜和喙尾投影。在这些视图中，正常的鼓泡在颅底表现为薄壁、充满空气的圆形结构。喙尾投影对评估鼓泡泡和水平耳道特别有用。由于岩颞骨部分重叠在鼓泡上，腹侧和腹背侧投影的诊断性较差。在患有耳息肉的猫中通常明显的放射影像学变化包括耳道和/或鼓泡泡中的空气对比丧失、鼓泡骨增厚以及咽部或耳道中存在软组织块；在岩骨内发现的硬化可能提示内耳炎。一些患有鼻咽部息肉的猫具有正常的平片；在这些情况下，鼻咽部息肉的诊断通常通过内镜检查或先进的成像方式来证实。
计算机断层摄影计算机断层摄影(CT)允许对耳朵和鼻咽的外部、中部和内部进行横断面成像。CT成像的优点是允许在不同的平面上重建图像，消除周围骨骼结构的重叠。此外，CT成像显示了良好的软组织对比分辨率。CT可以评估外部和/或鼓泡腔内的液体或组织、鼓泡泡轮廓的变化、骨增生的存在/不存在和/或骨质溶解的证据。薄层切片提供了中耳和内耳结构的大量解剖细节。CT在定位受影响的鼓泡和早期发现鼓泡和鼻咽的小肿块方面更具特异性。因此，由于这些优势，CT成像优于常规放射成像，因此允许对怀疑有鼓泡肿块的猫进行更具体的预后和治疗计划。
只有少数文章提到了MRI在猫耳病诊断中的应用。MRI适用于同时患有周围神经和中枢神经系统疾病的猫，以便在怀疑有更具侵袭性的病变时，更好地评估内耳和周围的神经结构。
内窥镜检查当评估患有鼻咽部息肉的猫时，耳道和鼻咽都应该用内窥镜检查。在耳镜检查中常可发现粘稠的蜡状耵聍或脓性渗出物。耳道清洁后，耳息肉通常表现为淡粉色至淡红色圆形，有时在耳道内或鼓泡中出现多分叶或溃疡肿块。当观察到的肿块不表现为FIP时，可能需要首先进行细针活检或夹取活检以获得明确诊断，并制定适当的治疗计划。由于继发于鼻咽炎症或鼻咽息肉压力的咽鼓管引流障碍，通常会出现对侧耳膜增厚、不透明或肿胀。如果怀疑鼓泡后面有小息肉，可以进行鼓膜切开术来探查鼓泡。
目前，已经有很多种治疗形式来进行鼻咽部息肉的摘除。侵入性较低的牵拉和撕脱是最简单的治疗形式，不需要专门的设备。通常用带齿的抓钳抓住息肉，并通过旋转用力牵引来移除息肉。移除多分叶息肉可能比较困难，因为它们可能发生破裂和出血，可以反复抓和拉来使肿块变小。在这种情况下，可能会保留一部分茎残余，这增加了息肉复发的风险。通过实施侧耳道切除术可以增加暴露，但这很少是必要的。
由于中耳炎的高发生率，一些兽医建议通过腹侧鼓泡截骨术(VBO)作为鼻咽部息肉的治疗选择。通过VBO可以充分探查猫鼓泡的两个腔室。一些研究指出，虽然患有鼻咽部息肉的猫可能显示出中耳疾病的迹象，但这些症状多是由于压力变化和鼓泡粘液积聚继发的炎症而出现的。这种情况通常在微创息肉摘除技术和术后皮质类固醇给药后即可解决。在这些情况下，开放手术摘除受到质疑，建议采用微创方法摘除息肉。因为VBO比牵引/撕脱(无论是否伴有侧耳道切除或软腭切开或PTT)更具侵袭性，发病率也更高。全耳道切除和外侧鼓泡截骨术(TECALBO)通常适用于更具侵入性的耳部疾病，对于一些很少水平耳道的严重狭窄或与耳壁耳道的粘连的慢性病例而不能顺利摘除息肉，TECALBO可能是最合适的外科技术。
随着外科技术的发展，二氧化碳激光也逐渐应用于息肉的治疗之中，是另一种有前途的耳部息肉摘除技术，激光手术减少了术中出血、术后感染率以及对周围健康组织的间接损伤，从而避免了并发症。然而，激光手术必须在严格的内窥镜观察下小心操作，因为存在潜在的风险。中耳区域的结构，包括听小骨，是复杂的，并且在病理变化下解剖细节是不清楚可见的。需要进一步的研究来评估这种治疗在中耳损伤中的有效性。
不管使用何种摘除技术如何，术后的并发症，例如霍纳综合征、前庭综合征、面神经麻痹、慢性中耳炎和内耳炎，都可能发生，这些并发症可能是暂时的或永久的。但微创息肉切除方法永远是首选，因为并发症比开放手术方法更少。尚未报告激光消融术后息肉复发和术后并发症的发生率。
参考文献：略
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