精选病例：一例气胸患者行急诊崁顿闭孔疝的病例讨论及问题分析|全身麻醉|手术|插管|术前准备|气胸|治疗|闭孔疝

病例整理：新青年麻醉病例讨论版

孙贺商丘市第一人民医院麻醉科

王步国西安市临潼区妇幼保健院麻醉科

卜叶波益阳市第一中医医院麻醉科

病历内容

一：病史

患者男，75岁，既往有冠心病，稳定型心绞痛，高血压，COPD。因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重”于2022.9.22入院。入我院呼吸内科住院治疗，入院肺大泡破裂后出现气胸并于2022.9.29行胸腔闭式引流术，于2022.10.4患者肺部情况好转后拔除引流管。2022.10.5患者因“腹胀伴恶心呕吐”转外科治疗，腹部CT提示闭孔疝并肠梗阻，需急诊手术治疗解除梗阻。经访视后考虑病人心肺情况以及可能出现的并发症，拟定腰硬联合麻醉下行急诊手术。

二：辅助检查

2022.9.23心脏超声：1.右房、右室大 2.主动脉硬化 3.三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣返流4.EF 58%；
2022.9.23胸部CT:1.左侧气胸 2.提示支气管炎、肺气肿 3.主动脉及冠脉钙化；
2022.10.4胸片示左侧胸腔积气较前明显减少，左侧受压肺较前明显复张，左侧胸壁下积气。

三：麻醉经过

患者于19:10入室，19:20开始麻醉，先行T12-L1硬膜外穿刺困难，后改L2-3单次腰麻穿刺顺利，给予0.75%布比卡因10mg+10%GS共2ml,测麻醉平面T7。

19:45手术开始，20:00患者诉胸闷不适、恶心，稍感疼痛，静滴纳布啡10mg+0.9%NS共100ml，无明显缓解，泵入小剂量右美托咪定，静滴氟比洛芬酯50mg+0.9%NS100ml，仍无明显缓解，患者明显不适，烦躁。予面罩吸氧，静推50mg丙泊酚。

20:30患者呕吐大量疑似肠内容物，迅速将患者头偏向一侧，清理并吸引口鼻腔污物。之后患者一直面罩吸氧，意识模糊。脱氧后指脉搏氧饱和度不能维持85%以上直至21:10手术结束，观察15min患者仍意识模糊，氧合较差，送入ICU进一步处理。21：30送入ICU，SPO2 90%,BP176/102mmHg，HR126次/分，患者明显躁动不安，21:40测动脉血气：PH7.086，PCO2 98mmHg，PO2 97.1mmHg，BE-3.4mmol/L，Lac2.43mmol/L；迅速气管插管并接呼吸机，静滴少量碳酸氢钠注射液。泵入镇静剂，左侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音极低，考虑患者气胸，此时患者三凹征明显并伴有吸气性喉鸣音，以小注射器针头穿刺辅助排气，排气后患者指脉搏氧饱和度能上升至93%，5min后又下降至87%，迅速行胸腔闭式引流术排出大量气体后患者指脉搏氧饱和度维持在93%左右。

23:15血气分析：PH 7.220，PCO2 74.3mmHg，BE0.4，PO2109.1mmHg，Lac1.80mmol/L。

23:20在纤支镜下气管内吸引出少量污物。

2022.10.6 05:42血气分析：PH7.230，PCO2 54.2mmHg，PO2 62.2mmHg，BE-5.6，Lac1.73mmol/L。

提问：

问题一：依据现有病史结合手术方式，这位患者你考虑会选择什么样的麻醉方式及理由？

问题二：如果各位同仁进行麻醉，如何进行麻醉前准备？

当术中出现较严重的牵拉反射时，你会如何处理？

问题三：肠梗阻患者麻醉诱导时最大的风险是什么？肠梗阻患者术后拔管应注意什么？

问题四：此例患者麻醉过程中存在哪些失误？

问题分析

该患者系75岁男性患者，既往患有冠心病（稳定型心绞痛）、高血压病、COPD，及术前出现肺大疱破裂后的气胸并行胸腔闭式引流术。那么术前作为麻醉医师我们就要根据患者的基础病史进行综合考虑：

一．冠心病，稳定型心绞痛：该患者实施急诊手术时就需要按冠心病患者行非心脏手术的管理策略进行术前准备及术中的麻醉管理。冠心病患者的麻醉原则是维持心肌氧供需之间的平衡，在充分供氧的前提下尽可能避免增加心肌的氧耗，为此要注意以下几点：1.防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；2.防止高血压和心动过速，必要时给予对症处理；3.纠正水和电解质紊乱，尤其是脱水和低钾血症；4.充分给氧，预防肺部并发症；5.避免高热和寒颤造成耗氧量增加；6.消除疼痛、焦虑、恐惧等因素。处理措施包括：1.扩张冠脉血管，应用硝酸甘油通常有效，积极控制心室率常采用β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等；2.避免低血压的发生，常采用α1受体激动剂，如甲氧明（对于冠心病患者有优势）、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素（小剂量）；3.纠正贫血(Hb一般要求≥90g/L)，改善内环境(酸碱平衡及电解质)；4.体温监测，纠正体温异常。

二．高血压：高血压患者术前应进行高血压的病程、高血压的程度、对靶器官的受累情况以及拟施手术的危险程度分级，特别是对患者进行心血管风险的评估并分层。

术前患者的血压的控制情况，以及降压药物的应用需要熟悉，利尿剂主张术前停用2~3天，需关注电解质和血钾浓度；ACEI和ARB类药物推荐术前当天停用即可；交感神经抑制剂如可乐定，和麻醉药物具有协同作用，应注意麻醉药物的减量，推荐继续服用；利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用，长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全，对于急诊病人术前长期服用利血平，如术中出现低血压，在选用升压药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用小剂量分次静注甲氧明，每次0.25mg以提升血压至满意水平。

三．COPD的病史：该患者是COPD急性期治疗好转后出现肠梗阻症状，术前没有时间进行肺功能的锻炼，加上胸腔闭式引流刚拔除，可判断患者的呼吸功能很差，根据mMRC呼吸困难评分量表进行术前的评估，并积极给以药物治疗来改善肺功能，如支气管扩张药物、祛痰药物、糖皮质激素、氧疗等。对于COPD患者的术前评估，通过病史及体格检查对患者的活动能力及生活质量进行评估是最直观的方法，应注意患者术前有无咳、痰、喘的症状以及严重程度。术前血气分析同样重要，可评估患者氧合状态以及有无呼吸衰竭。

四．肠梗阻患者：可以通过问诊了解患者的进食水、腹胀腹痛、呕吐物以及量等情况，以及患者体温的变化来了解患者体液丢失量。通过视诊患者腹部高张力等，触诊有疼痛和明显的腹肌紧张，叩诊有无移动性浊音等，听诊肠鸣音消失，再结合肠梗阻患者病理生理的变化：1、体液的大量丢失，导致血容量减少，血液浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺血、缺水、低钾低氯碱中毒或代谢性酸中毒、休克等；2、感染和中毒，细菌大量的繁殖产生毒素从肠内渗透到腹腔，被吸收后可引起严重的化脓性腹膜炎和全身中毒症状；3、呼吸功能障碍，因为腹胀，膈肌上升，腹式呼吸减弱而容易导致缺氧；4、肠膨胀，食管上端括约肌发生反射性松弛，患者胃液易反流，造成误吸等综合因素考虑患者疾病的严重程度。

那么，综合以上因素，我们考虑围术期的管理目标：稳定的血流动力学（容量、心脏收缩功能、心率、心律、外周血管阻力、必要时应用血管活性药物等）、呼吸功能的改善必要时进行呼吸功能的支持、胃肠道的准备-胃肠道减压，置入胃管进行胃肠道的减压是简单可行有效的方法。

问题一：依据现有病史结合手术方式，这位患者你考虑会选择什么样的麻醉方式及理由？

麻醉方式的考虑：椎管内麻醉和全身麻醉都可以考虑，原则是：麻醉方式的选择首先要强调保证患者安全，在满足手术要求便于术中麻醉管理下使用麻醉医师自己熟悉的麻醉方式：

1.选择椎管内麻醉应注意麻醉平面问题，因患者崁顿闭孔疝并存肠梗阻，不能排除肠管坏死，考虑手术时间及可能的肠切除，椎管内麻醉选择两点穿刺法，硬膜外尽量选择较高位置，可考虑T12-L1（如果考虑肠道手术，硬膜外麻醉应该考虑为中位硬膜外阻滞，即麻醉平面达到T6）。椎管内麻醉需要考虑麻醉平面过高导致呼吸以及心血管抑制问题，老年患者由于椎管内麻醉的特点对麻醉药物敏感性增加，应注意个性化用药。术中如果考虑使用辅助镇静镇痛药时，剂量宜小，为青壮年的1/3~1/2。常规吸氧，必要时面罩给氧，防止术中缺氧。

2.选择全身麻醉：①该患者属于反流误吸高风险人群，避免反流误吸措施有：术前严格禁饮食；术前有效的胃肠减压；静脉使用胃酸抑制剂；快速诱导气管插管或清醒插管。术前评估气道，如果不存在困难气道，那么快诱导插管（RSI）是首选，RSI指给于一种强效静脉诱导药后，立即给于速效神经肌肉阻滞药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹状态，以完成气管插管的方法。诱导前采用头高脚低体位面罩预吸氧，流量大于5L/min,时间不少于3分钟，使氧储备充足，诱导过程中不进行面罩加压给氧，避免面罩加压给氧过程中气体入胃，增加胃内压力。患者意识消失后立即按压环状软骨。如果存在困难气道，则选择清醒插管。由于该老年患者存在多种肺部合并症，导致功能残气量降低，插管过程中容易出现失氧合状态，此时可能需要通过面罩加压通气维持氧合，在通气过程中气道压力需限制在15~20cm H2O以下。②严密观察胸部情况，必要时再次行胸腔闭式引流术，在实施全身麻醉时应注意：如果不行胸腔闭式引流，那么需特别注意气胸发生的可能性，术中加强呼吸功能监测及双肺的听诊，可采用压力控制通气模式以及肺保护性通气策略以期减少机械通气引起的肺部并发症。

问题二：如果各位同仁进行麻醉，如何进行麻醉前准备?术中出现较严重的牵拉反射时，你会如何处理？

术前准备：因为该患者是急诊手术的患者，术前准备的时间短。1.胃肠道的减压措施要执行，必要时需进行负压吸引；2.容量的补充，大量肠液的丢失造成容量的丢失，容量的补充是必须的，也是维持循环稳定的重要因素；3.有条件的话，术前进行动脉血气的监测，了解内环境的情况，术前进行改善；4.积极改善肺功能，应用激素、支气管扩张药物及祛痰药物，低流量吸氧等措施。

该例患者，麻醉医师采用的椎管内麻醉，麻醉平面在T7水平，这个麻醉平面显然是不够的，在术中出现牵拉反射时，应该采取提高麻醉平面或者静脉应用阿片类药物，但要特别注意呼吸抑制，如果牵拉反射仍未改善，建议更改麻醉方式，选择气管插管全身麻醉，术中更改麻醉方法无疑增加了患者的围术期风险，所以术前的病情评估以及和外科医师的沟通，就显得格外重要。

问题三：肠梗阻患者麻醉诱导时最大的风险是什么？肠梗阻患者术后拔管应注意什么？

术前评估时，对于肠梗阻患者应明确梗阻的时间和位置，以及患者的临床症状，其中高位肠梗阻容易引起恶心、呕吐等临床症状，患者无法进食，腹痛局限于上腹部，呕吐后疼痛症状减轻，通过CT检查可以明确诊断。低位肠梗阻的患者呕吐发生较晚且少，腹胀出现时间较迟，但症状较为显著且遍及全腹，一般需要进行腹部CT。根据肠梗阻病人病理生理的变化，该类患者的麻醉诱导不仅要关注反流误吸的风险，还要关注血流动力学严重不稳定的情况发生，尽量不要出现循环衰竭的状态，在诱导时要采取相应的措施进行预防和治疗。同样，拔管时也有出现反流误吸的情况，胃肠道的减压成了行之有效的措施，拔管前进行胃管的负压吸引以及口腔内的吸引。术前也可以应用质子泵抑制剂等药物减弱胃液的PH值。

问题四：此例患者麻醉过程中存在哪些失误？

1、术前病情的评估不够，对肠梗阻疾病认识不足，特别是过于担忧肺部功能；

2、和术者沟通不到位，术者的手术方式以及可能扩展到的手术范围都要考虑到，肠道手术术中牵拉反射是很常见的，比如我们经常做的阑尾手术，麻醉平面的要求都是非常高的，更何况肠梗阻的患者。

3、术中对于出现的牵拉发射造成的呕吐，处理措施略显简单，追加镇静、镇痛药物不但没有解决问题，过多依靠静脉镇痛、镇静药而又未插管的条件下，反而造成了误吸。患者出现了意识障碍，这个时候应该当机立断进行气管插管，出现误吸后可进行气管内灌洗，应用激素等，尽量减少误吸液对肺组织的损伤。

有奖原创病例征集

新青年麻醉论坛病例版有奖原创病例征集活动进行中，欢迎各位同仁参与并投稿。