癫痫是老年人群最常见的神经系统疾病之一, 仅次于卒中和痴呆。随着人口老龄化加剧,儿童或成人癫痫患者寿命延长,老年癫痫人群也在不断扩大。老年人群中癫痫的发病率高,共患病发生率高,病因复杂,诊断和治疗面临许多挑战。老年人生理和病理特点决定了选择抗癫痫发作药物时须慎重,尤其需注意药物之间的相互作用、药代动力学特点及不良反应。因此,中华医学会神经病学分会脑电图和癫痫学组组织相关专家,参考国际抗癫痫联盟(ILAE)、 美 国 神 经 病 学 学 会 (AAN)、英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)发布的最新癫痫临床诊疗指南及专家共识,通过对 PubMed、万方数据库、中国知网、ResearchGate、Web of Science等有关老年癫痫文献的筛选,结合各位专家的临床经验,经过反复讨论和修改,在2013年《关于成人癫痫患者长程 管理的专家共识》及 2006 年国际《Guidelinesfor themanagementofepilepsyintheelderly》的基础上,专门针对老年癫痫患者管理作进一步更新和细化,并基于牛津循证医学临床证据水平分级和推荐级别,讨论并撰写《中国老年癫痫患者管理专家共 识》,旨在 为 老 年 癫 痫 患 者 提 供 全 面 合 理 的 诊 疗 规范。
一、年龄定义
推荐意见1:根据我国国情和人口普查数据以及国家目前经济、社会生活和医疗保健等方面的迅猛发展,建议将老年癫痫患者年龄定义为65岁及以上(Ⅴ级证据,D级推荐)。
二、流行病学
癫痫的发病率随年龄不同呈现出明显的双峰样分布,好发于儿童和老年人,50岁以上人群随年龄增加发病率呈现稳定上升趋势,大于75岁人群发病率最高。
推荐意见2:目前我国已步入老龄化社会,老年癫痫的发病率高,且随着年龄增加而上升,病死率高,应引起临床医生的关注(Ⅱ级证据,B 级推荐)。
三、病因和危险因素
癫痫发作分为诱发性和非诱发性两类。诱发性癫痫发作(也称急性症状性癫痫)通常有可识别的近因发生,在没有特定原因/诱因(如低血糖和酒精戒断)的情况下预计癫痫不会复发。而非诱发性癫痫发作通常没有可识别的近因,癫痫发作具有自发性、反复发作的特点,在缺乏治疗的情况下预计会复发。
推荐意见3:老年新发癫痫多有特殊病因,脑血管病比较常见,应积极寻找病因,并进行相应处理(Ⅱ级证据,B级推荐)。
四、临床特点
老年癫痫具有“三高”特点,发病率、病死率和临床诊断难度均较高,对临床医师的诊治水平有较高要求。
老年癫痫的诊断困难,原因主要包括:
(1) 临床表现不典型,与短暂性脑缺血发作、发作性全面性遗忘症和晕厥等疾病临床表现易混淆;
(2)共病率较高,常伴有心血管及其他神经系统疾病,使诊断复杂化;
(3)发作间期脑电图慢波活动可能增多,普通脑电图痫样放电检出率可能较低,需完善长程脑电图监测。
推荐意见 4:老年癫痫患者症状表现常不典型,易误诊,且有一些特殊癫痫类型需要关注,对临床医师的诊治水平有较高要求。老年癫痫患者常共患多种疾病,在治疗癫痫的同时常需要考虑对共 患病做适当的治疗(Ⅱ级证据,B级推荐)。
五、癫痫诊断
癫痫诊断首先要明确患者是否有一次或多次诱发性发作或者非诱发性发作,然后确定癫痫发作或癫痫的病因。
对于疑似癫痫发作或癫痫的老年患者,应该评估的内容包括:
(1)病史:通过患者、目击者和照料者的描述,详细了解发作事件,追踪患者的完整病史是老年患者明确癫痫诊断的重要依据。
(2)脑电图(EEG):对于临床上高度怀疑是 癫痫发作或癫痫的患者,常规 EEG 可提供支持癫 痫发作和癫痫诊断的客观证据,但如果 EEG 结果 阴性也不能作为否定或排除诊断的证据。视频或动态脑电图监测对于老年癫痫患者的诊断有很大 帮助,尤其是结合心电图监测。
(3)神经影像学检查:脑卒中和其他结构性病变的发生率会随着年龄的增加而变高,对于怀疑是癫痫发作或癫痫的老 年患者应该接受神经影像学检查,特别是存在局部症状、神经系统检查结果异常等可以进行脑部MRI或CT检查。
(4)实验室评估:包括基础血 液检查(考虑代谢异常)、肝功能检查、脑脊液分析 (考虑脑膜炎或脑炎)和自身抗体筛查等。
推荐意见5:对临床上高度怀疑癫痫发作或癫痫的老年患者,结合病史的情况下需要完善脑电图、神经影像学和实验室检查进行下一步评估。视频长程脑电监测有利于老年癫痫患者的诊断,尤其 是结合心电监测时。同时老年癫痫应与老年人的 其他常见发作性疾病相鉴别。
六、癫痫治疗
目前癫痫常用的治疗手段包括药物治疗、外科治疗(包括神经调控疗法)和生酮饮食;其中 ASMs是老年癫痫最重要和最基本的治疗方式。
推荐意见6:
(1)对于老年性癫痫患者,首选药 物治疗,根据发作类型选择 ASMs,其中局灶性癫 痫更多见,首选拉莫三嗪,在用药过程中应尽可能 缓慢加量、维持较低有效治疗剂量、加强必要的血 药浓度监测(Ⅱ级证据,B级推荐)。
(2)充分考虑老年患者的基础疾病和肝/肾功能状况,全面评估 ASMs的药代动力学特点和药物之间的相互作用 和药物不良反应的风险 (Ⅴ 级 证 据,D 级 推 荐)。
(3)对合并有严重心脑血管基础病的老年癫痫患者,慎重使用钠通道阻滞剂和丙戊酸,可考虑选择 左乙拉西坦、托吡酯、第三代抗癫痫药物如拉考沙胺、吡伦帕奈等(Ⅱ级证据,B级推荐)。
(4)对合并有泌尿系统疾病的老年癫痫患者,慎重使用托吡酯、加巴喷丁等主要经肾脏代谢的抗癫痫药物(Ⅳ 级证据,C级推荐)。
(5)老年癫痫患者应尽可能不首选易引起低钠血症的药物,如卡马西平或奥卡西 平(Ⅱ级证据,B级推荐)。
(6)对于部分药物难治 性癫痫患者手术治疗有一定获益(Ⅱ级证据,B 级 推荐)。
七、癫痫患者管理
推荐意见7:老年癫痫患者常合并多种疾病, 导致生理和心理问题突出。由于老年人生理机能下降,脏器损害风险增加,需要及时调整治疗方案, 同时也需要社会和家庭的更多关爱和照护(Ⅲ级证 据,B级推荐)。
八、预后
推荐意见8:老年癫痫患者应尽早合理积极提 供 ASMs治疗,对有手术指征的患者进行外科手术治疗,从而改善老年性癫痫患者预后(Ⅱ级证据,B 级推荐)。
执笔：肖波(中南大学湘雅医院神经内科)、龙莉莉(中南大学湘雅医院神经内科)、冯莉(中南大学湘雅医院神经内科)
专家委员会成员名单(按姓名字母顺序排列)：
陈晓红(中山 大学附属第三医院神经内科)、陈阳美(重庆医科大学附属第二医 院神经内科)、陈子怡(中山大学附属第一医院神经内科)、迟兆富 (山东大学齐鲁医院神经内科)、邓学军(华中科技大学同济医学院 附属协和医院神经内科)、邓艳春(第四军医大学西京医院神经内 科)、丁晶(复旦大学附属中山医院神经内科)、丁美萍(浙江大学医 学院附属第二 医 院 神 经 内 科)、冯 莉 (中 南 大 学 湘 雅 医 院 神 经 内 科)、韩雁冰(昆明医科大学第一附属医院神经内科)、洪桢(四川大 学华西医院神经内科)、洪震(复旦大学附属华山医院神经内科)、 黄华品(福建医科大学附属协和医院神经内科)、黄希顺(郑州大学 第一附属医院 神 经 内 科)、江 文 (第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 神 经 内 科)、金丽日(北京协和医院神经内科)、李嫚(华中科技大学同济医 学院附属协和医院神经内科)、李其富(海南医学院第一附属医院 神经内科)、连亚军(郑州大学第一附属医院神经内科)、廖卫平(广 州医科大学附属第二医院神经内科)、林卫红(吉林大学第一医院 神经内科)、林一聪(首都医科大学宣武医院神经内科)、刘洁(四川 省医学科学院·四川省人民医院神经内科)、刘献增(北京大学国 际医院神经内 科)、刘 晓 蓉 (广 州 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 神 经 内 科)、刘学伍(山东大学齐鲁医院神经内科)、刘旸(北京大学第一医 院神经内科)、刘振国(上海交通大学医学院附属新华医院神经内 科)、龙莉莉(中南大学湘雅医院神经内科)、马磊(空军军医大学第 一附属医院神经内科)、孟红梅(吉林大学第一医院神经内科)、牛 争平(山西医科大学第一医院神经内科)、任连坤(首都医科大学宣 武医院神经内科)、宋毅军(天津医科大学总医院神经内科)、孙红 斌(四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科)、孙伟(首都医 科大学宣武医 院 神 经 内 科)、孙 妍 萍 (青 岛 大 学 附 属 医 院 神 经 内 科)、谭兰(青岛市市立医院神经内科)、王康(浙江大学医学院附属 第一医院神经内科)、王群(首都医科大学附属北京天坛医院神经 病学中心)、王爽(浙江大学医学院附属第二医院神经内科)、王薇 薇(北京大学第一医院神经内科)、汪昕(复旦大学附属中山医院神 经内科)、王湘庆(中国人民解放军总医院神经内科)、王小姗(南京 医科大学附属脑科医院神经内科)、王学峰(重庆医科大学附属第 一医院神经内科)、王玉(安徽医科大学第四附属医院神经内科)、 王中原(南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科)、吴立文(中国医 学科学院北京协和医院神经内科)、吴欣桐(四川大学华西医院神 经内科)、吴洵昳(复旦大学附属华山医院神经内科)、吴原(广西医 科大学第一附属医院神经内科)、伍国锋(贵阳医科大学附属医院 神经内科)、肖波(中南大学湘雅医院神经内科)、肖争(重庆医科大 学第一附属医院神经内科)、许贤瑞(宁夏医科大学总医院神经内 科)、于云莉(贵州医科大学附属医院神经内科)、余璐(广西医科大 学第一附属医院神经内科)、虞培敏(复旦大学附属华山医院神经 内科)、毓青(天津医科大学总医院神经内科)、张琳(第二军医大学 附属长征医院神经内科)、张庆(宁夏医科大学总医院神经内科)、 张颖冬(南京医科大学附属南京医院神经内科)、赵秀鹤(山东大学 齐鲁医院神经内科)、赵永波(上海交通大学附属第一人民医院神 经内科)、赵正卿(海军军医大学附属长征医院神经内科)、周东(四川大学华西医院神经内科)、周列民(中山大学附属第一医院神经 内科)、朱国行(复旦大学附属华山医院神经内科)、朱遂强(华中科 技大学同济医学院附属同济医院神经内科)、朱雨岚(哈尔滨医科 大学附属第二医院神经内科)
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编辑整理：护理传真
责任编辑：张昕芃
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