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戈谢病临床体系建设应涵盖患者诊疗的方方面面。
罕见病是一类发病率极低且病种繁多、病因复杂的疾病，当前国际确认的罕见病有7000多种，约占人类疾病的10%，其中约80%为遗传性疾病，50%~60%在儿童期发病 [1] 。目前多数罕见病仍属于“不治之症”，仅有约1％可得到有效治疗，戈谢病就属于幸运的1％ [2] 。
戈谢病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，在全球每10万人中的患病人数为 0.7~1.75 [3] 。当前我国戈谢病患者面临早期诊治率低、药物可及性不足、用药保障机制不完善、疾病负担重等难题，戈谢病等罕见病的临床体系建设亟待推进。
2023年3月4日，第二届TREAT武田罕见遗传与血液疾病峰会于杭州盛大召开，在本次会议上，“医学界”有幸邀请到国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员、浙江省中医院谢俊明教授；中国罕见病联盟西北协作组秘书、西安交通大学第一附属医院史瑞明教授；陕西省儿童罕见病联盟副主任委员、西北妇女儿童医院武万良教授，分享中国罕见病诊疗体系建设经验与展望。
图1：峰会主会场及戈谢病分会场
我国全面布局罕见病领域发展，为戈谢病患者带来新的希望
2016年，中共中央国务院颁布了“健康中国 2030”规划纲要，纲要指出“全民健康是建设健康中国的根本目的”，这一纲领性文件也促使了多项罕见病有关政策的出台。2018年5月，国家卫健委等五部门联合公布《第一批罕见病目录》，共有121种疾病被收录其中，戈谢病是其中之一，这是我国罕见病领域里程碑式的文件，为维护罕见病患者权益迈出了积极的一步。
2019年，国务院在保障罕见病患者用药需求上对约17.34％的罕见病药品实行减税优惠。并对罕见病用药上市注册予以优先审评审批，审评时限约为70个工作日。且为减轻罕见病患者的医疗花费为目标，逐步将《第一批罕见病目录》的121种疾病中的40多种药品纳入国家医保药品目录 [4] 。
谢俊明教授对此表示：“去年和今年的全国医保谈判中，都有罕见病药物经过‘灵魂砍价’进入医保，实际上也是在全国范围内的一次罕见病科普，由此可以看到，我国政府相关部门非常重视罕见病领域，相信随着我国整体国力的上升、文明程度的进一步升华、共同富裕治国理念的进一步落实，罕见病会更多地成为民众、医护工作者和政府关心的话题，这也是落实罕见病患者公民健康权的重要表现。”
图2：谢俊明教授
随着国家罕见病政策陆续出台，戈谢病等罕见病患者群体看到了新的希望。戈谢病常在幼年期发病，患者因葡萄糖脑苷脂酶的缺失或活性不足导致葡萄糖脑苷脂在组织器官中贮积，患者临床表现为不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛、神经系统症状等。通常发病越早，症状越严重，如不及时干预，患者病情可进行性加重，部分患儿可于2岁前死亡 [5] ，凸显出及早有效诊断和治疗戈谢病的重要性。
我国戈谢病患者的规范化诊疗面临严峻挑战
罕见病的“罕见”使其诊疗困难重重，谢俊明教授就引用了来自我国罕见病专家上海交通大学医学院附属新华医院李定国教授的看法，“会看罕见病的医生，比罕见病还要罕见”，史瑞明教授对此也表示：“由于疾病相对罕见，初级医疗机构的医务人员对罕见病认知程度偏低，导致诸多罕见病被当做常见病处理，未得到及时有效的治疗。”具体到戈谢病来看，2019年《中国戈谢病患者综合社会调查》显示，在147名戈谢病确诊患者中，约50%的患者曾经被误诊过，在所有无法当年获得确诊的患者中，人均确诊时间为3.74年。
图3：史瑞明教授
医疗资源的分布不平衡也是导致诊治延误的重要原因之一。我国仅在一些医疗资源相对集中的一线城市及省会城市具有罕见病的确诊治疗能力，大部分患者需要到这些城市进行诊断治疗。2019年《戈谢病患者长期生存状况调查》报告显示，有60%的戈谢病患者需要前往北京的医院才能获得确诊，诊疗技术的区域发展不均衡现象明显。武万良教授表示，“我个人对于戈谢病的认识其实也比较晚，直到陕西省儿童罕见病联盟成立，才能带领医生们去学习和认识这种疾病，并借助联盟单位对疑似患者进行确诊和治疗。”
图4：武万良教授
在罕见病的治疗方面，由于罕见病患者人数少，药品研发难度大、投入高、周期长，大规模临床试验难以开展，导致目前成熟的治疗方法较少，戈谢病患者在这一方面相对“幸运”，因为目前已有治疗药物获批进入临床 [6] 。
酶替代疗法（ERT）是戈谢病患者的一线标准治疗方案 [5,7] 。目前我国已经引入长期酶替代疗法。但即使已经实现了“有药可治、有药可用”，我国戈谢病患者的规范用药情况仍然不容乐观。当前ERT药物并未进入我国医保目录，高昂的医疗费用影响了用药可及性。据2019年《中国戈谢病患者综合社会调查》显示，我国仅66%的戈谢病患者正在接受治疗，其中仅约一半在使用ERT治疗，75%患者未使用最佳剂量。
史瑞明教授指出，国家在医保等方面的政策支持和社会各界的努力，是改变戈谢病治疗不充分现状的关键，“现在我们医院是陕西省戈谢病的定点治疗医院，患者入院后可以享受大病医保，再加上制药企业的赠药活动，各方努力能把过去患者一年几百万的治疗费用，降低到现在每年1-2万元的水平，大部分的家庭是可以承受的。酶替代治疗的效果显著，所以如果戈谢病患者能够承受治疗的经济负担，应该坚持长期治疗。”
早期诊断难、治疗能力弱、药物供应难和社会保障难，是摆在戈谢病等罕见病患者面前的几大难题。在当前国家全面布局罕见病诊疗和研究发展的背景下，为了解决这些诊疗困境，亟待进行多方位临床体系建设，实现罕见病规范化管理。
挑战与机遇并存，戈谢病临床体系建设一直在路上
罕见病不仅是医学科学问题，同时也是公共治理问题 [4] ，全面构建高效的罕见病诊疗体系，对罕见病患者的管理至关重要。武万良教授认为，建设罕见病诊疗体系应从以下多个方面着手：“罕见病累及的器官和系统较多，早期诊断和早期治疗能为患者带来较好的预后，而要实现早期诊断，就需要医护工作者有诊疗相关知识，医院具备相应的检查能力，或是外送第三方机构进行检测的意识，同时还需要进一步提高罕见病治疗药物的可及性。”
史瑞明教授也指出：“未来需进一步加强医务人员对罕见病的早期诊断水平，进一步提升医护人员的疾病认知，即使临床工作者所在的医疗单位，暂时还没有诊治罕见病的能力，也可以进行远程会诊、多学科会诊或者转诊，让更多的罕见病患者能够尽早被诊断，并及时得到治疗和帮助。作为西北地区的罕见病联盟牵头单位，我们也在通过继续医学教育项目、区域内培训等方式，让更多的医护工作者来关注罕见病、识别罕见病。”
罕见病诊断技术操作与诊治知识的推行同等重要。由于罕见病多在出生时或儿童期发病，建立产前诊断和新生儿筛查的罕见病防治体系，有利于提高罕见病患者的确诊率。谢俊明教授就介绍了戈谢病的诊断技术进展：“除干血纸片法和检测葡萄糖鞘氨醇（Lyso-GL-1，或称Lyso-Gb1）外，基因诊断技术的快速发展，使我们现在可以快速且廉价地检测基因缺陷，这可能是未来对戈谢病这类单基因缺陷导致的罕见病很好的确诊工具，让产前诊断变成现实，未来基因检测技术的推广，也有助于发现更多的罕见病病种和亚型。”
而针对罕见病医疗资源分布不均的问题，2019年2月15日，国家卫健委通过在全国范围内组建罕见病诊疗协作网，建立协作机制，目标为实现罕见病患者相对集中诊疗和双向转诊。谢俊明教授表示：“罕见病诊疗协作网的建设，集聚了我国最顶级的医院参与到罕见病诊疗工作中，因此我国的罕见病防治体系建设是快速、有效、有序的，有可能实现弯道超车、后来居上。”
在诊疗体系建设的同时，用药保障体系建设应同步进行，以减轻患者经济负担，推动罕见病药物可及性 [8] 。根据2022年《中国戈谢病患者诊疗状况及疾病负担调研报告》显示，在地区保障政策的支持下，未成年戈谢病患者的ERT平均用药费用可由26万元/年降至至9万元/年。谢俊明教授结合浙江省在罕见病保障体系建设方面的经验指出：“过去浙江省在保障罕见病患者诊疗方面开展了大量工作，未来还要做好地方政策保障与全国政策的衔接，确保患者不因病致贫、因病返贫，在罕见病诊疗保障和罕见病生态的各个环节做得更好。”
小结
罕见病具有发病率低、病种繁多、病因复杂的特点，仅有少数罕见病有药可治，戈谢病即为其中之一。当前罕见病患者面临诊断难、用药难甚至无药可用、经济负担重等多重困境，但当下国家对罕见病日益重视，保障政策不断出台。尽管起步晚，但我们前进的脚步从未停止，相信在国家、政府、社会等多方支持共建下，罕见病临床体系建设将愈发完善，未来我国罕见病患者生存状况将得到长足提升！
参考文献：
[1]Haijes H A, Molema F, Langeveld M, et al. Retrospective evaluation of the Dutch pre-newborn screening cohort for propionic acidemia and isolated methylmalonic acidemia: What to aim, expect, and evaluate from newborn screening?[J]. J Inherit Metab Dis, 2020,43(3):424-437.
[2]罗小平, 王天有. 从戈谢病的诊疗现状看我国罕见病的未来之路[J]. 中华儿科杂志, 2015(4):2.
[3]Nalysnyk L, Rotella P, Simeone J C, et al. Gaucher disease epidemiology and natural history: a comprehensive review of the literature[J]. Hematology, 2017,22(2):65-73.
[4]刘薇, 张碧丽, 黄金月. 儿童罕见病管理现状,进展与前景[J]. 罕见病研究, 2022(001-001).
[5]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 中华医学会儿科学分会血液学组, 中华医学会医学遗传学分会,等. 中国儿童戈谢病诊治专家共识(2021)[J]. 中华儿科杂志, 2021, 59(12):7.
[6]陈馨仪, 符晓, 王安石,等. 罕见病患者治疗及保障研究[J]. 卫生经济研究, 2020, 37(9):4.
[7]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组. 中国成人戈谢病诊治专家共识(2020)[J]. 中华医学杂志 2020年100卷24期, 1841-1849页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2020.
[8]邵文斌，李杨阳，王菲，等．中国罕见病药品可及性现状及解决建议[J]．中国食品药品监管，2019(2):8-15.
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