亚力·亚森于晓东王佳玲李孟房志远叶建荣
新疆医科大学第一附属医院麻醉科，乌鲁木齐830054
国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(01):38-44.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210615?00456
基金项目
国家自然科学基金（82060581）
ORIGINALARTICLES
【论著】
本研究旨在评估静脉注射氯胺酮预防儿童苏醒期躁动（EA）的临床应用效果，以期为儿童EA的预防提供参考。
1资料与方法
检索PubMed、theCochraneLibrary、中国知网、万方数据知识服务平台（WanFang）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed），查找建库至2020年3月静脉注射氯胺酮用于儿童EA的随机对照试验；文献中研究对象为全身麻醉下行择期手术/检查的儿童，性别不限，认知功能和精神状态无异常；文献中有氯胺酮组和对照组，氯胺酮组儿童于围手术期静脉注射氯胺酮，对照组儿童使用安慰剂对照或空白对照。检索后进行文献筛查、基本资料提取和偏倚风险评估。结局指标包括EA发生率、术后恶心呕吐（PONV）发生率、低氧饱和度发生率、PACU停留时间、术后疼痛评分。采用RevMan5.3软件进行Meta分析。
2结果
2.1文献检索结果
初筛文献共计153篇，去除重复文献后剩余59篇。阅读全文复筛，最终纳入Meta分析文献共计19篇，1532例患者。
2.2纳入研究的基本特征
纳入RCT中，以英文发表13项，以中文发表6项，基本特征见表1。
2.3纳入研究的方法学质量评价
所纳入19项RCT中，8项RCT实施分配隐藏，14项RCT实施盲法，方法学质量评价结果见表2。
2.4Meta分析结果
2.4.1EA发生率
17项RCT报道了儿童EA发生率，共计1366例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性较小（P=0.210，I2=21%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：氯胺酮组儿童EA发生率明显低于对照组［RR=0.38，95%CI（0.31，0.45），P
2.4.2PONV发生率
13项RCT报道了儿童PONV发生率，共计1145例患者。异质性检验结果显示，各研究间无异质性（P=0.910，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组儿童PONV发生率差异无统计学意义［OR=1.19，95%CI（0.81，1.75），P=0.380，图2］。
2.4.3低氧饱和度发生率
6项RCT报道儿童低氧饱和度发生率，共计427例患者。异质性检验结果显示，各研究间无异质性（P=0.750，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组儿童低氧饱和度发生率差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.38，1.67），P=0.540］（图3）。
2.4.4PACU停留时间
14项RCT报道了儿童PACU停留时间，共计1279例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性过大（P
王春艳等和Chen等的研究显示，对照组儿童PACU停留时间明显短于氯胺酮组，该结果可能与氯胺酮剂量（1mg/kg）较大有关。夏菊荣等研究显示，随着氯胺酮剂量增加，PACU停留时间逐渐延长。Schmitz等研究则显示，氯胺酮组儿童PACU停留时间明显短于对照组，该结果可能与儿童实施MRI检查或样本量明显大于其他研究有关。徐辉等]研究结果显示，对照组儿童PACU停留时间明显短于氯胺酮组，原因尚不明确。其余9项RCT则提示两组间PACU停留时间差异无统计学意义。随机效应模型Meta分析结果显示两组儿童PACU停留时间差异无统计学意义［MD=1.44，95%CI（?0.52，3.40），P=0.150］。
2.4.5术后疼痛评分
8项RCT报道了儿童术后疼痛评分，共581例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性过大（P
Chen等研究显示，两组儿童术后疼痛评分差异无统计学意义，可能与氯胺酮剂量（1mg/kg）较大有关。孙瑞强和诸葛万银研究中氯胺酮组儿童术后疼痛评分（2.32±0.83）分，对照组儿童（2.55±1.16）分，尽管氯胺酮组术后疼痛评分低于对照组，但差异并无统计学意义，可能与该研究样本量较小有关。其余6项RCT则提示氯胺酮组儿童术后疼痛评分明显低于对照组。随机效应模型Meta分析结果显示，氯胺酮组儿童术后疼痛评分明显低于对照组［MD=?2.13，95%CI（?3.34，?0.91），P
2.5发表偏倚
以儿童EA发生率的Meta分析结果绘制漏斗图，结果显示散点集中于漏斗图上端，两侧对应散点基本对称，提示发表偏倚较小（图4）。
3讨论
本次分析结果显示，氯胺酮组儿童EA发生率明显低于对照组（P
本Meta分析结果显示，氯胺酮组儿童低血氧饱和度发生率与对照组比较差异无统计学意义，可能与氯胺酮降低EA发生率有关。另外，分析结果显示氯胺酮并不增加PONV发生率。
本次分析结果显示氯胺酮能够缓解儿童术后疼痛，可能与氯胺酮本身的镇痛效应有关。但因所纳入研究的手术类型、麻醉方式及氯胺酮给药时间均存在差异，故异质性较大，结果可靠性欠佳。然而，目前已有研究证实，亚麻醉剂量氯胺酮即可发挥良好的术后镇痛效果。Seki等研究显示，静脉注射氯胺酮不仅能有效缓解术后疼痛，同时还能延长术后镇痛时间。本次分析结果显示两组PACU停留时间差异无统计学意义，但基于纳入研究的临床异质性，该结果尚需进一步验证。
尽管本次分析结果提示氯胺酮具有降低EA发生率的作用，但内在机制仍不明确，可能与其镇痛效应有关。
本次分析共纳入19项RCT，其中8项RCT实施分配隐藏，14项RCT实施盲法，仅有8项RCT报告具体的随机方法，纳入研究整体质量一般，故存在以下局限性：所纳入研究患者年龄、手术类型、麻醉方式及药物种类均不一致，存在临床异质性；各研究氯胺酮给药时点、用药剂量均存在较大差异，导致其具体临床效应存在差别；部分结果异质性过大，无法直接进行Meta分析，对本研究最终结论产生较大影响。
综上所述，静脉注射氯胺酮能够降低儿童EA发生率，不增加PONV和低氧血症发生率，但对术后疼痛评分和PACU停留时间的影响尚待评估。受各纳入研究的质量及临床异质性所限，本研究所得结论仍需更多高质量RCT加以验证。
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