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随着社会老龄化加剧，脑卒中严重威胁老年人的健康。跌倒是脑卒中最常见的并发症之一，在脑卒中后急性期，14%~65%的患者经历过跌倒，在出院后的6个月内该比例上升至73%。脑卒中后跌倒会导致老年人恐惧行走、骨折、住院时间延长、残疾、死亡等，严重影响老年人脑卒中后的生活独立性和生活质量。
如何有效干预？本文我们结合2022年《脑卒中后跌倒风险评估及综合干预专家共识》来进一步介绍。
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脑卒中后跌倒的危险因素
脑卒中后跌倒的危险因素一般包括以下几方面：
脑卒中后神经功能障碍：脑卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的结果。脑卒中后肌肉无力或痉挛、感觉缺失、忽视、视野缺损、平衡功能障碍、注意力下降、视空间障碍均可能增加跌倒的风险。
脑卒中后合并症：合并情绪异常如抑郁症状、跌倒恐惧等的脑卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也会触发情绪反应。
相关药物的使用：因老年人生理储备功能下降，肝肾的药物代谢功能减弱，中枢神经系统对药物的敏感性增加，尤其容易受到药物不良反应、多种药物之间相互作用的直接影响，以及多种合并症的间接影响。
其他因素：老年人发生脑卒中和发生跌倒的风险随着年龄增长而增加，在脑卒中后患者研究中发现，跌倒组的患者年龄高于无跌倒组。
脑卒中后跌倒的综合干预
脑卒中的二级预防是预防脑卒中再发及预防肢体功能障碍加重，降低致残率、致死率的基础措施。二级预防包括：规范的抗血小板聚集和（或）抗凝药物的使用，血压、血糖、血脂的调控，戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等生活方式的改变等。在脑卒中二级预防的基础上，还需合理药物使用、运动训练、认知训练及心理干预等综合措施。
1. 合理药物使用
尽管目前尚无证据表明有药物可直接改善脑卒中后步态，但可通过合理用药改善患者的后遗症、合并症，减少脑卒中后不利于步态平衡的因素，这是预防脑卒中后跌倒的重要干预措施之一。
根据脑卒中的不同部位可造成不同程度的后遗症。如锥体束受累可引起肌力下降，后期肌张力升高，在积极康复锻炼同时，必要时可加用巴氯芬等缓解肌张力的药物。另如血管性帕金森综合征患者由于锥体外系受累，可造成不同程度的姿势平衡异常，可加用左旋多巴等抗帕金森类药物。脑卒中合并癫痫患者应予以合理抗癫痫药物治疗，监测药物浓度，减少发作时摔倒摔伤风险。
2. 运动训练
运动训练主要包括：肌力训练、平衡与步态训练以及日常生活活动训练。其中，脑卒中后的肌力、步态及平衡功能训练是预防跌倒的基石。
肌力训练：常见的肌力训练包括有：氧耐力训练、等速肌力、等长收缩训练和抗阻力训练。
平衡与步态训练：平衡训练主要训练重心维持和重心转移等。研究显示，对称站立训练、坐-起训练有助于合理分布双下肢承重，维持平衡。Meta分析结果表明，太极训练可显著减少脑卒中患者跌倒次数。步态训练时需注意纠正异常步态，可借助三维步态解析系统评估步态并给予指导。
日常生活活动训练：如行走时同时执行2项及以上任务，如边走边接电话、走路时传递物品等；在不同路面，如台阶、斜坡、楼底、草地等进行平衡训练等。
3. 认知训练及心理干预
认知康复训练包括：注意力、记忆力、视空间功能、交流和社会认知、执行功能、理解能力训练等。有研究发现，组合多种类型认知任务，进行双任务步行训练可有效改善患者的步行能力。
脑卒中后合并认知障碍及情绪障碍常见，甚至在肢体功能恢复良好的患者中，仍有半数存在认知功能障碍，1/3患者在脑卒中后2年~3年内会出现抑郁。认知障碍和抑郁会间接影响行走功能的恢复。来自专业医师、家庭和社会的心理支持非常重要。
参考资料
[1] 脑卒中后跌倒风险评估及综合干预共识专家组. 脑卒中后跌倒风险评估及综合干预专家共识[J]. 临床内科杂志, 2022, 39(1): 63-68.
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