作者 | 孔海瑞
单位 | 河南大学淮河医院
前 言
相信各位检验科或输血科的同仁在工作中经常见到ABO血型正反定型不符的现象，有的是因为患者血清中存在不规则抗体或患者红细胞表面抗原减弱、红细胞表面抗原位点减少及红细胞表面有获得性抗原等，患者血清中蛋白紊乱及高效价冷凝集素也可造成血型判定困难。近期笔者碰到了一例抗原大幅减弱的血液病患者，采用4℃冷增强及吸收放散实验最终确定了血型，先分享一下处理经过，如有不妥之处希望各位老师批评指正。
案例经过
一日下午血液科送来一管血样，目的为ABO血型鉴定并申请血小板配血。将样本上机离心，发现患者血样异常，压积红细胞上面有一层厚厚的白细胞，如图1所示：
图1 患者血样离心后外观图
正常情况下血液离心后分三层，从上到下依次为淡黄色半透明的血浆，中间是一层薄薄的白细胞和血小板，最下面是压积红细胞。该患者单从血样外观来看白细胞数量极多，确诊白血病的可能性很大，而患者的血常规结果也验证了这一点，白细胞数量超过了200，已经达到了白细胞瘀滞状态。将患者红细胞配成合适浓度的细胞悬液，加入微柱凝胶卡内并将卡放入离心机离心，结果如图2所示。
图2 患者正反定型结果
由图2我们可以看到正反定型结果有点不相符，正定型像A型又像O型，说是A型的话凝集程度太弱，说是O型的话抗-A孔上层又确实有少量细胞凝集团块，并且看起来不像是纤维蛋白原造成的假凝集。
反定型看起来正常，为A型。为了排除不规则抗体及患者血清中存在的异常蛋白对血型鉴定造成干扰，给患者加做不规则抗体筛查，结果为阴性，同时将患者的红细胞用生理盐水洗涤三次再次做正反定型，结果和图2一样，没有任何改变。
实验进行到这一步，我们已经可以判断患者血型应该是A型RhD阳性，只是因为病理因素红细胞血型抗原大大减弱。为了准确验证患者血型是否为A型，接下来使用了两种方法：
NO.1
4℃冷增强
ABO血型抗体一般为IgM型天然抗体，最佳反应温度为4℃.将患者红细胞配置成合适浓度，分别加50ul到三只试管内，向三支试管内分别滴加50ul抗-A、抗-B、抗-D试剂，混匀将三支试管刚入4℃冰箱，期间不断摇晃试管，促进抗原抗体反应。2小时后将试管拿出，观察外观，如图3所示，抗-D管出现肉眼可见的凝集块，抗-A、抗-B管未见明显凝集。将三支试管混匀涂片镜检，结果如图4-5所示，抗-A管镜下可观察到明显的细胞凝块，抗-B管未见凝集。
图3 4℃反应两小时后凝集程度
图4 4℃反应两小时后抗-A管镜下凝集程度
图5 4℃反应两小时后抗-B管镜下凝集程度
同时对比了未进行4℃冷增强的抗-A管，镜下凝集程度如6所示。
图6 室温环境下抗-A管镜下凝集程度
通过对图4和图6的对比，我们可以看到在4℃环境下患者红细胞与抗-A试剂反应程度明显增强，血清反应格局符合A型RhD阳性。
NO.2
吸收放散实验
吸收放散实验可以间接证明红细胞上存在的血型抗原及其强度，解决红细胞定型困难的问题。将患者红细胞用4℃生理盐水洗涤3遍，各吸取1ml压积红细胞到两支试管内，并分别向两支试管内加入等量抗-A及抗-B血清，放入4℃冰箱进行吸收，期间不断晃动试管，三小时后取出。
用4℃生理盐水将红细胞洗涤8遍，直至上清液检测不到抗-A及抗-B。检测上清液是否残留抗-A及抗-B采用的是将上清液加入微柱凝胶卡的反定型孔内，在三个孔内分别滴加A、B、O反定型细胞，离心观察是否出现凝集。结果如图7-8所示，红细胞洗涤8遍以后上清液已不残留抗-A及抗-B试剂。
图7 患者红细胞与抗-A血清吸收洗涤后上清液
图8 患者红细胞与抗-B血清吸收洗涤后上清液
将两管洗涤后的压积红细胞加入等量生理盐水，放入56℃水浴箱内10分钟，其间不断振摇，然后以2000g，离心1分钟，立即将上层红色放散液转移到微柱凝胶卡反定型孔内，在三个孔内分别滴加A、B、O反定型细胞，离心观察是否出现凝集。结果如图9-10所示，放散液与A型红细胞出现凝集，与B型红细胞未见凝集。由此我们可以判断患者红细胞血型抗原与抗-A血清发生反应，抗-A抗体在热放散时从患者红细胞表面脱落，患者血型判定为A型RhD阳性。
图9 红细胞与抗-A血清吸收后放散液鉴定结果
案例分析
本次案例为患者血型抗原减弱，血型判定困难，借助4℃冷增强与吸收放散实验成功判定血型。ABO血型是人类血型特征之一，具有遗传特异性，一般情况下一个人的血型特征可以终生保持不会。但是在一些特殊情况下，ABO血型可以发生暂时或永久性的改变。
临床上经常可以看到ABO抗原减弱的现象，可能为两种原因导致，一种是患者属于ABO亚型，另一种是因为疾病原因导致抗原减弱或消失[1]。白血病及其他血液病导致ABO血型抗原减弱的原因及确切机制是一个非常复杂的过程，大多数临床研究普遍认为与血型基因突变及体内粒细胞异常增生有着密切的联系[2]。
病毒致癌基因与血型基因可位于同一染色体并干扰其合成，导致患者红细胞血型抗原减弱。本案例患者体内白细胞数大量增多，而对于粒细胞白血病患者来说，不受控制的粒细胞增殖使红系细胞的增生分化受到抑制，干扰红细胞的代谢，造成红细胞血型抗原物质减弱甚至消失。
据相关研究显示，造成ABO血型抗原减弱的血液病以慢粒最常见，其次为急粒。以A抗原减弱最常见，其次为B抗原减弱，A抗原和B抗原同时减弱最少见[3]。对于抗原减弱的患者来说有关输血选择的意见并不统一，有的建议输同型血，也有的建议输O型洗涤红细胞。然而输洗涤红细胞不仅会增加患者额外开支，在洗涤过程中也会丢失部分红细胞，影响输血疗效，因此我院抗原减弱患者经ABO血型确定后均予同型血输注，迄今未见输血不良反应发生。
对于卡式法出现血型抗原减弱的患者来说可以采用玻片法或试管法复核，正反定型不符者用吸收、放散试验确定血型。对于玻片法来说当正定型抗-A反应、抗-B反应未达到4+，或者出现混合视野，均可以判定为ABO抗原减弱。
对于本例患者来说，当未进行4℃冷增强反应时，抗-A反应极弱，只偶见散落的小细胞团块，经过4℃孵育、加大抗-A试剂量并延长反应时间，凝集程度也只是增大到2-3+，因此最终用吸收放散实验确定了患者血型。吸收放散试验不仅可检测抗原，还可以检测抗体，巧妙运用吸收放射试验，可准确鉴定出ABO血型，常规检测弱抗原的方法应首选吸收放散试验[4]。
总 结
在日常工作中我们会接触到大量血液病患者，该类患者很大可能会伴有血型抗原或抗体的减弱及消失。我们在给其做血型鉴定时，一定要进行正反定型联合检查，对于正反定型不符的要仔细分析原因，进一步做确定实验。一旦血型确定，输血应遵循同型输注原则，对于怀疑为血型抗原减弱的患者应予治疗后复检血型，以保证临床输血安全。
参考文献：
[1]宋建伟,徐灵,曹昌柏,等.疑难ABO血型鉴定分析[J].临床血液学杂志,2017,30(4):316-318.
[2]吴争胜,彭燕.恶性肿瘤和血液病患者ABO血型抗原弱表达及输血对策[J].全科医学临床与教育, 2010, 8(3):3.
[3]周雪丽,阎石,陆荣,等.血液病患者ABO血型抗原减弱及其输血对策[J].临床输血与检验, 2007, 9(004):325-327.
[4]苑新吴小祯邓婷.微量吸收实验在ABO血型弱抗原检测中的应用[J].职业与健康, 2006(22):1942-1943.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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