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内附实战病例！边学边记
撰文 | 王玉伟 金迪
这次的委托人是一位67岁大爷，说自己最近1周“心口窝疼”。
我问大爷：“您说的‘心口窝’是哪里？”
大爷以怀疑的眼光看向我：“我走错地方了？你们连心口窝都不知道？不就是这里嘛！”说罢在自己示身上比划了一个以剑突为中心的圈。
我现在一听到“心口窝”这个词就有些头疼，这里难受往往跟心脏并不沾边，但目前不能先入为主，我说：“我可以为您提供帮助，请您详细讲述最近1周发生的事。”
案情经过
经过大爷的描述，我对事情有了初步了解。
1周前，大爷饱餐后出现了“心口窝疼”，闷胀样，无放射痛，疼得时候感觉有点儿冷，不发烧、不恶心、不肚子胀、更不拉肚子，自己坚持了大约半小时后才好转。3天前，大爷饱餐后再次出现相同症状。今天中午，大爷依旧是饱餐后“心口窝疼”。大爷在邻居的提醒下认识到了问题的严重性，前来寻求帮助。（邻居：“你没看电视上说吗？心口窝疼就是冠心病，那谁谁谁就是这么没的”）
看来促销活动和电视宣传真是健康社会的强大推动力。
我说：“饱餐确实可以诱发心绞痛，但是饱餐更是消化道疾病的常见诱因，大爷，您记不记得那几次都吃了什么饭。”
大爷毫不犹豫的说：“米线。”
我补充问道：“我想问这三次分别吃了什么。”
大爷有些不耐烦：“米线，都是米线。”
我有些哭笑不得，作为一个北方人，米线大多是年轻人刺激味蕾的场所，没想到竟然受到了大爷的青睐。大爷说那家店是小区门口新开的，有各种活动，办卡赠款、单次满减、积分赠送……排队的人老多了，各种销售手段让大爷“不忘初心”、“屡痛屡尝”，结果“屡尝屡痛”，病痛也“如期而至”。
大爷告诉我，他10多年前就有高血压，长期服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪”，3年前还得过一次脑出血，对自己的“心脑血管系统”一直不放心，在邻居的热心劝说下，更加害怕了，即便是餐后出现疼痛，大爷也没有质疑过“米线”的质量，而是担心“心口窝”疼痛是否是心脏病，所以委托“心内侦探事务所”帮助，想要查一下冠脉造影。
我告诉大爷：“这个冠脉造影是有创检查，没有证据是不建议做的。”
大爷说：“要证据你们就收集啊，你们不适擅长这个吗？”
我有些无语，我大爷永远是我大爷，开始收集证据。
·侦探档案·
查体：T 37.1℃；P 102次/分；R 20次/分；Bp 148/93mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未及压痛、反跳痛，Murphy征阴性。
心电图：窦性心律，电轴中度左偏。
心肌损伤标记物：cTnT 33.4ng/L（0-14ng/L）、CK-MB 1.5 ng/mL（0-4.87 ng/mL）、MYO 60.5ng/mL（28-72 ng/mL）。
血淀粉酶：35U/L（0-115U/L）。
血常规正常（白细胞 9.13×109/L）。
肝功能、肾功能、电解质、凝血功能正常。
我感觉有些不稳妥，还是想建议大爷查一下腹部彩超。大爷却不干了，激动着表达自己的意见：查了这一堆东西，肝胆胰脾要是有事早就发现了，现在就是肌钙蛋白高，为啥不给查造影。
确实，血常规、肝功、淀粉酶啥的都没事，再多要求就显得自己过度检查了。但我总感觉自己漏了什么细节，却又想不起来。
当天晚上，这个细节被放大了——感觉有点儿冷。
大爷当晚出现发热，体温最高到了39.6℃，伴有寒战，服用布洛芬后症状较前好转，1小时后复测体温38.5℃，2小时后再次出现寒战，测体温38℃，静推地塞米松5mg后症状未见缓解，整个过程中没有出现胸腹部疼痛，腹部查体也无明显压痛、反跳痛。
▌思考：寒战、高热优先考虑革兰阴性杆菌感染，常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应。再加上剑突附近的疼痛病史......
好了，咱们的提示就到这里。
Q:
各位聪明的读者们猜出是什么疾病了吗？后续应该采取什么检查明确诊断呢？欢迎大家留言讨论！
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责任编辑：彭建萍
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