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在麻醉过程中，通过气管插管建立人工气道是保证机械通气、救治呼吸衰竭等危重患者的重要措施。
气管插管后气管导管套囊压力的管理是人工气道管理的重要组成部分。目前，多个国家麻醉指南推荐的套囊压力范围为20~30cmH2O。
而气管插管后，当套囊内的空气量远高于套囊和气管壁之间形成封闭所需的空气量，导致套囊压高于推荐范围，即形成『套囊高压』。套囊高压会传导至气管黏膜及周围组织，从而造成组织损伤。迄今为止，各国麻醉协会还未强制要求监测气管导管的套囊压力。
在临床实践中，常会出现因套囊压力超出安全阈值范围而引起并发症，如咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咯血及气道狭窄等 。本文通过对『气管导管套囊高压』的发生原因、相关并发症以及并发症的预防等方面进行综述，以期为气管插管管理提供参考。
气管导管套囊高压的影响因素
气管插管后气管导管套囊压力会受到气管导管套囊形状、手术体位、手术方式、患者自身因素以及其他多种因素的影响。
气管导管套囊的形状
目前，常见的气管导管套囊形状有球形、圆柱形和锥形。
球型套囊与气管壁的接触面积较小，气管黏膜单位面积中承受的压力较大。
而圆柱形套囊与气管壁接触面积较大，气管黏膜单位面积承受的压力较小，气管损伤发生概率较低，且密闭性良好，临床较为常用。
锥形气管导管套囊的空气密封性较好，但在使用过程中，其套囊压力容易出现过高的情况，并且压力的变化系数明显高于圆柱形套囊。
因此，在使用锥形套囊时，需要实时监测压力变化，及时进行调整。
手术体位
患者手术体位的变化可直接影响气管导管套囊压力。机械通气时，患者头部在前屈、过伸、左侧屈、右侧屈、左旋或右旋位置时，其套囊压力较起始位置明显增高。此外，患者体位对套囊压力同样会产生影响。
患者半卧位30°时，其套囊压力最低；当患者体位由半卧位30°依次改变为半卧位45°、左侧卧位30°、左侧卧位45°、右侧卧位30°、右侧卧位45°或平卧位时，气管导管套囊压力均会发生明显变化，超出20~30cmH2O的推荐范围。
手术方式
手术方式的不同也会影响套囊压力。Wu等研究表明，在腹腔镜手术中，气腹和手术部位会导致气道压力增加。
注气后，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜结直肠癌切除术患者的气管导管套囊压力分从(26±3)cmH2O和(27±3)cmH2O增加到(32±6)cmH2O和(33±5)cmH2O。
Rosero等通过对28例腹腔镜妇科手术的全麻患者套囊压力监测发现，在手术过程中，89％的患者套囊压力过度增高。在进行腹腔镜手术时，需实时关注气管导管套囊压力变化，实时调整。
患者因素
套囊压力与患者性别、年龄或身高之间不存在相关性，患者BMI与套囊高压相关。
患者BMI增加，肺顺应性降低，肺活量、功能残气量或呼吸末肺容积下降，气管导管套囊压力随气道峰压升高而升高，发生套囊高压的风险也可能相应增加。
此外，患者有吸烟史或术前合并哮喘、气管炎等疾病均可影响气管导管套囊压水平。
吸烟可导致肺阻力增加，而哮喘、气管炎等呼吸系统常见病则可导致气道炎症、高反应性，甚至是气道重塑等组织病理学改变，从而增加气管导管套囊压力异常升高的风险。
其他因素
除以上因素之外，患者转运过程中的海拔高度改变亦可影响套囊压力。使用直升机转运的需气管插管的急救患者，海拔升高可导致套囊在高空过度膨胀，引起囊内压升高 。
Britton等研究表明，在飞行到8000英尺高度时，客舱内套囊压力可超过90cmH2O。飞行高度在8000英尺到16000英 尺 时，套 囊 压 力 甚 至 可 以 达 到 (41±64) cmH2O。
气管导管套囊高压并发症的预防
高压除可引起咽喉痛、声音嘶哑和咳血等并发症之外，在合并某些咽喉部位疾病的情况下，甚至可能引起『气管破裂』等极端损害出现，如气管溃疡、喉软骨坏死、气管瘢痕及狭窄等。为提高患者术后的康复质量，应注意预防套囊高压并发症的发生。
实时监测套囊压力
目前，各国麻醉指南中尚未强制要求麻醉科医师使用压力计对套囊压力进行监测 。Laksono比较了手触法、被动松解法和最小闭塞体积法这三种方法在气管导管套囊压力监测中的准确性。
发现手触法监测的套囊压力达到了(60. 2±28.8) cmH2O，被动松解法为(30.4±5.5)cmH2O，最小闭塞体积法为(25.8±9.6)cmH2O，其中被动松解法对套囊压力控制的准确度最高。
施洁等研究表明，超声法对监测套囊压优于手触法。还有研究表明，使用套囊压力计监测套囊压，可降低患者因套囊压过高导致的咽痛、声音嘶哑以及咳血的发生率 。
在常规套囊压力计基础上，Wang等开发了一套可监测并实时调整气管导管套囊压力的移动终端应用程序，可使套囊压力维持在合理的范围内，明显降低了术后不良反应发生率。
应用新型气管导管
除监测设备外，为防止气管导管套囊高压对气道造成损伤，科研人员还开发了一些使用新型材料制成的套囊，如聚氨酯套囊和硅胶套囊等。在相同的充气量和充气方式下，聚氨酯微套囊产生的压力远低于聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC) 管。
采用硅胶材料制作的气管导管，发现其质地柔软，对气道黏膜损伤小，可明显降低气管壁黏膜摩擦出血及黏膜损伤出血等并发症的发生率。
综上可以发现，新材料的研发可能有助于降低套囊高压所致的并发症发生率。除应用新型材料之外，Navarro 等研发了压力限制型套囊，可始终维持套囊压力＜27cmH2O之下，防止套囊高压的发生。
药物预防
01
麻醉药物
利多卡因为临床常用局麻药物，将 其 用 于 预 防 咽 痛 的 临 床 研 究 较 多。Yang等Meta分析表明，静脉注射利多卡因1mg／kg可明显降低拔管后咳嗽以及术后1 h咽痛发生率。
但Liao等通过对局部使用利多卡因润滑剂预防术后咽痛的Meta 分析表明，利多卡因对术后1h、24h咽痛、咳嗽和声音嘶哑的发生无明显改善作用。
陈广柱等将利多卡因液体注入气管导管套囊内，发现其可更好地减轻术后咽喉部不适。
但由于以上研究纳入的研究对象不同，分析方法也存在一定差异，且利多卡因存在诱发癫痫或心律失常等风险， 因此，是否能够将其用于预防术后咽痛的发生及作用还有待进一步研究。
除局麻药物外，目前也有关于右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚和地氟 醚等全麻药物应用于预防术后咽痛的研究，但其安全性和效果仍需进一步评估。
02
糖皮质激素类药物
糖皮质激素类药物通过抑制炎性因子合成和释放来达到抗炎、镇痛及抗过敏等作用。
Zhao等通过Meta分析表明，术前静脉注射不同剂量的地塞米松(0.2mg/kg、4mg和8mg)可以有效降低拔管后1h、24h咽痛发生率。通过吸入法给予倍氯米松、布地奈德也可以预防性地降低咽痛的发生率和严重程度。
03
非甾体类抗炎药物
Kuriyama等对外用盐酸苄达胺预防择期手术气管插管后成年患者术后咽痛进行了系统评价和Meta分析，发现接受盐酸苄达胺治疗后，术后咽痛发生率明显降低，但严重程度未见明显改善。
Muderris等对接受择期耳部手术的患者给予氟比洛芬口服喷雾剂或盐酸苄达明口服喷雾剂，发现口服氟比洛芬或盐酸苄达明喷雾剂在降低咽痛和声音嘶哑的发生率和严重程度等方面均有效，且无不良反应的发生。
04
其他药物
甘草因其含有甘草酸和光甘草定等抗炎成分，具有消炎和抗过敏特性。Kuriyama等 Meta分析表明，术前局部应用甘草可有效减术后咽痛发生。
NMDAR为兴奋性氨基酸受体，NMDAR 通道可被细胞外的镁阻断。Kuriyama等对术前局部应用MgSO4预防成人手术患者插管后咽痛进行了Meta分析，发现术后咽痛的发生率及严重程度明显降低。
除预防咽痛的药物外，目前还有预防严重并发症的研究，如预防气道狭窄的药物丝裂霉素C(mitomycin C，MMC) ，既往常被用作抗肿瘤药物。
近期发现MCC可通过抑制成纤维细胞的蛋白合成，促进成纤维细胞凋亡，其中也包括来源于声带的成纤维细胞，但其安全性目前还有待验证。
小 结
套囊压增高可导致气管发生不同程度损伤，从而引起相关并发症的发生。预防套囊高压并发症成为气道管理的重要环节。
首先，应加强术中套囊压的监测。在气管插管过程中，尤其是患者头位或体位发生变化时，或采用特殊手术方式时，应使用『专用压力计』进行监测，并实时调整。
同时，加强医工结合，研发可实时监测和调节套囊压的设备，在提高套囊压监测效率的同时减轻医护人员工作负担，降低套囊高压给患者造成的不利影响。
其次，开发顺应性更好的导管和套囊制备材料，降低材料本身对气道组织细胞的影响。
最后，不断开发新型药物，除常用的预防套囊高压咽痛的抗炎、麻醉和受体拮抗剂类药物外，还应关注可预防严重并发症的药物，如拮抗组织纤维化类的药物，不断提高患者术后康复质量和满意度。
参考文献
[1] 气管导管套囊高压的影响因素及并发症的预防[J]. 赵萤,范刘美子,谢亚宁,葛鑫,雷霆,胡胜.临床麻醉学杂志. 2022(12).
本篇文字版权归临床麻醉学杂志所有，出处：梧桐医学公众号
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