今天，市医保局、人民检察院、公安局

联合举办

安全规范用基金 守好人民“看病钱”

新闻发布会

介绍了全市医保基金监管相关情况

2022年全市追回违规费用

违约金、行政罚款共计1.1亿元

会上通报了打击欺诈骗保

专项治理中的典型案例

一、海门复海医院诱导住院等

骗取医保基金案

2022年10月，海门区医保部门查实，海门复海医院存在诱导住院、低标准住院、过度治疗等违法行为，造成医保基金损失153339.35元。

处理结果：1.追回违规费用153339.35元；2.处违约金122000元；3.解除医保服务协议；4.记医院信用记分40分；5.移送公安机关处理。

二、如东于港医院违规结算

医保范围外费用骗取医保基金案

2022年11月，如东县医保部门查实，如东于港医院在2020年1月至2022年5月期间，存在将美容义齿医药费用纳入医保基金结算的违法行为，造成医保基金损失39908.07元。

处理结果：1.责令退回违规费用39908.07元；2.处1倍罚款39908.07元；3. 暂停涉案医保医师张某医保服务1个月并记信用记分6分。

三、启东市新城医院分解住院等

违规使用医保基金案

2022年8月，启东市医保部门查实，启东市新城医院存在分解住院、过度医疗和将超过医保支付标准的医疗费用列入医保基金结算等违规行为，造成医保基金损失15808.00元。

处理结果：1.追回违规费用15808.00元；2.处1倍违约金15808.00元；3.记医院信用记分2分；4.暂停涉案医保医师倪某某医保服务1个月并记信用记分6分；5.记涉案医保医师陈某某信用记分2分。

四、如皋世博口腔门诊有限公司

协助他人冒名就医骗取医保基金案

2022年4月，如皋市医保部门查实，如皋世博口腔门诊有限公司2021年6月至2022年5月期间，协助参保人员程某使用他人医疗保障凭证登记就医，造成医保基金损失5950元。

处理结果：1.责令如皋世博口腔门诊有限公司暂停责任诊室医保服务6个月；2.处2倍罚款11900元；3.认定如皋世博口腔门诊有限公司为严重失信。

五、如东县丰利镇月河村卫生室

协助他人冒名就医购药

骗取医保基金案

2022年8月，如东县医保部门查实，如东县丰利镇月河村卫生室2021年1月至2022年8月期间，存在协助他人冒名就医、购药的违法行为，造成医保基金损失2448.91元。调查期间该卫生室主动退回医保基金2448.91元。

处理结果：1.处2倍罚款4897.82元；2.解除涉案医师袁某的医保医师服务资质。

六、南通市区康天泰诊所

异常刷卡等违规使用

医保基金案

2023年1月，南通市医保部门查实，康天泰诊所存在异常刷卡、记账与实际不符、违反物价规定收费、药品进销存不符等违规服务行为，造成医保基金损失25825.6元。

处理结果：1.追回异常刷卡相关费用3458.6元，并处违约金10000元；2.追回记账与实际不符的相关费用3115元、违反物价规定收费的相关费用7830元、药品进销存不符的相关费用10026元、违反处方管理规定开具处方的相关费用1396元，并处1倍违约金22367元；3.暂停诊所医保服务1个月；4.记诊所信用记分6分。

七、海安园庄大药房违规刷卡等

违规使用医保基金案

2022年6月，海安市医保部门查实，海安园庄大药房存在以药易药、药品进销存不符、未履行代配药登记、收集留存参保人员社保卡并拿到其他定点零售药店刷卡结算等违规行为，造成医保基金损失13773.88元。

处理结果：1.追回违规费用13773.88元；2.处2倍违约金26677.76元；3.暂停该药店医保服务5个月；4.记药店信用记分32分。

八、海门区村医顾某某虚构

医药服务项目骗取医保基金案

2022年12月，海门区医保部门查实，村医顾某某2020年6月至2020年12月在海门区滨江街道村卫生室工作期间，违规刷取死亡人员医保卡，虚构医药服务项目，造成医保基金损失3389.16元。

处理结果：1.责令退回违规费用3389.16元；2.处2倍罚款6778.32元；3.解除顾某某的医保医师服务资质；4.认定顾某某为一般失信。

九、通州区参保人员曹某

多开药品转手倒卖

骗取医保基金案

2022年2月，通州区医保部门查实，参保人曹某2020年10月至2021年5月期间隐瞒每日服药剂量多开药品，转手倒卖累计获利42972.00元，造成医保基金损失69854.06元。

处理结果：1.责令退回违规费用 69854.06元；2.改变医疗保险费用记帐结算方式6个月；3.移送公安机关处理。

十、如皋市黄某隐瞒

亲属受伤事实

骗取医保基金案

如皋市医保部门查实，如皋市参保人员李某于2020年7月因交通事故受伤，经公安机关认定，事故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某因事故住院治疗，女儿黄某为其办理住院手续时，向医院隐瞒李某因交通事故致伤的事实，虚构走路摔倒与他人无关的受伤原因，造成医保基金支付了应由第三人负担的医疗费用38770.69元。2021年12月如皋市医保部门将该案移送公安机关处理。调查期间，黄某主动退回医保基金38770.69元。

处理结果：2022年2月如皋市人民法院依法作出判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币10000元。

记者问答

记者问：实现门诊共济制度后，定点医疗机构和参保人员要注意什么？

答：门诊共济制度是职工医保门诊的一项重大制度改革，门诊待遇享受由原来以个人账户为主的模式转变为以门诊统筹基金为主的模式。由于既往医保个人账户带有个人所有属性，不规范使用多是违规行为，而统筹基金是“老百姓”大家的钱，不规范使用后果非常严重，涉及违法甚至刑事犯罪。在这里特别提醒大家注意几点：

一、个人账户家庭成员之间共济不代表可以用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药。而是必须先通过江苏医保云将家庭成员绑定，然后家庭成员直接持本人医保凭证就诊购药，在付费时本人自付的费用将可以直接由绑定的共济账户代付。

二、用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药，构成冒名就诊行为，使用统筹基金会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任。定点医药机构协助、诱导冒名就诊的，也会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的会被以诈骗罪追究刑事责任。

三、享受门诊统筹待遇必须凭医保医师处方。参保人员到定点医疗机构就诊，医保医师根据病情需要开具处方，参保人员凭处方刷医保凭证结算才可以享受门诊统筹待遇。定点零售药店如果直接找医保医师开具处方涉嫌伪造、变造处方，属于欺诈骗保行为。定点医疗机构的医保医师未见到参保人员本人，不了解病情根据要求开具处方，可能会涉嫌协助欺诈骗保。这些行为会被受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任，医保医师还可能会被受到吊销执业资格的处罚。

四、定点医药机构医保记账必须与处方、参保人员实际购买药品一致。参保人员发现自己购买药品与医保记账清单不一致的情况，可以直接向医保部门举报，经查证属实的，可以获得最低200元，最高不超过20万元的奖励。

医保基金是我们大家的“保命钱”“救命钱”

安全规范用好医保基金守护好我们的“看病钱”

是我们大家共同的责任！