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病例实践是培育诊疗思维的温床

撰文 | 辛花平

耳鸣在临床中非常常见，但内科医生往往认识不足，常常延误了治疗时机。而长时间的耳鸣往往对患者造成极大的困扰，多合并焦虑抑郁，需要临床医生及时识别耳鸣的病因并针对性治疗，下面我们来看看病例~

Case1

张某，46岁，女，教师。

主诉：左侧持续性脑鸣10年。

患者10年前无明显诱因逐渐出现左侧搏动样脑鸣，声音似“海潮声”，呈持续性，响度中等，音调中等，无双耳听力下降，每日醒来即可听到脑鸣，夜间可入睡，入睡后脑鸣消失。平素日常工作不影响，但情绪紧张、注意力集中时自觉脑鸣响度变大，引起心情烦躁不安，偶伴有头晕不适感，听音乐时可减轻脑鸣，近10年来，上述症状持续存在，但无明显加重。患者多次多地就诊，治疗效果不佳。

既往史：甲状腺功能亢进10年，长期服用甲巯咪唑片 1片 qd。否认头颈部外伤史，否认中耳炎病史，否认牙科治疗史。否认其他药物治疗史。

个人史及家族史无特殊。

查体：神志清，焦虑貌，粗侧双耳听力正常，气导大于骨导，weber试验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性。

辅助检查：

入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能，ANCA、ENA等血化验指标大致正常；

心电图提示正常心电图；

心脏彩超未见明显异常；

纯音听阈测定未见双侧听力下降；

声导抗未见异常；

头颅MRI+MRA+MRV未见明显异常；

颈动脉彩超未见明显异常；

HAMD焦虑量表评分：15分；

HAMD抑郁量表评分：7分。

颞骨CT如下图

最终诊断：高位颈静脉球，甲状腺功能亢进，焦虑状态

单纯的高位颈静脉球并不能引发搏动性耳鸣，只有颈静脉球窝的骨质出现缺损，尤其是颈静脉球疝入中耳才会导致耳鸣的出现。

同时，甲亢可能也是该患者耳鸣的加重因素，患者有甲亢病史10年，因心输出量增加也可加重耳鸣。追问患者，患者诉甲亢控制后耳鸣响度有所减轻。

Case2

傅某某，34岁，女，护士。

主诉：反复头晕伴耳鸣10年。

患者10年前无明显诱因反复出现头晕，多为头昏沉感，持续数小时或数天不等，偶有视物旋转，持续数秒种后好转，自觉和体位变化可能有关，间断伴有双侧耳鸣，声音似“蝉鸣”，呈阵发性，响度中等，音调中等，无双耳听力下降，休息后耳鸣可缓解，基本不影响日常生活，但在天气阴沉和焦虑时上述症状加重。患者先后服药“西比灵、敏使朗、甲钴胺片、银杏叶片”等，治疗效果不佳。

既往史：小时候有反复头痛病史，休息后好转。

家族史：父母均有反复头晕病史。

查体：神志清，精神尚可、粗侧双耳听力正常，Rinne试验阳性，weber试验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性，甩头试验阴性，变位试验阴性。

辅助检查：

入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能，ANCA、ENA等血化验指标大致正常；

心电图提示正常心电图；

纯音听阈测定未见双侧听力下降；

声导抗未见异常；

头颅CT未见明显异常；

HAMD焦虑量表评分：17分；

HAMD抑郁量表评分：7分。

心脏彩超及右心学造影提示

心脏彩超提示：房间隔薄；右心学造影阳性，提示卵圆孔未闭，右向左分流III级

最终诊断：前庭性偏头痛 卵圆孔未闭 右向左分流III级 焦虑状态

卵圆孔是在胚胎发育时左右心房间隔上遗留的通道。 出生时，卵圆孔发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。 若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合称为卵圆孔未闭。 卵圆孔 未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常。

成人PFO的发生率多达15%～25%，尸检中发现25%～34%的成人存在永久的裂缝样缺损，即PFO。

右向左分流（RLS），左右心房、心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道，血液借此通道流通，称为右向左分流。其中，95%是由卵圆孔未闭（PFO）导致的。

大部分人群的 PFO 为“良性”，没有任何影响。

近年来，越来越多的研究显示CS与PFO关系密切，PFO可能是缺血性卒中的一个危险因素。特别是 <55 岁的 CS 患者中，约 40%~50% 发病已证明与 PFO 有关。存在PFO的患者，偏头痛发生率也较高（约30%～40%）。此外，PFO与头晕、耳鸣也有相关。

Case3

刘某某，74岁，女，农民。

主诉：持续耳鸣4月。

患者4月前无明显诱因出现双耳耳鸣，声音似“蝉鸣”，呈持续性，响度强，音调高，伴双耳轻度听力下降，休息后无明显缓解，无法入睡，白天烦躁不安，无法正常生活。患者先后使用“敏使朗、甲钴胺片、银杏叶片”等以及高压氧治疗，治疗效果不佳。

既往史：有高血压病史20年，最高血压160/80mmHg，长期服用“氨氯地平片 1片 qd”,血压控制尚可。

否认头颈部外伤史，否认中耳炎病史，否认牙科治疗史。否认其他药物治疗史。

个人史及家族史无特殊。

查体：神志清，焦虑貌，粗侧双耳听力轻度下降，气导大于骨导，werber实验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性。

辅助检查：入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能等血化验指标大致正常；

心电图提示正常心电图；

纯音听阈测定提示双侧高频听力下降；

声导抗未见异常；

头颅MRI+MRA提示脑白质病变2级，脑动脉硬化。

颈动脉彩超提示动脉斑块形成。

HAMD焦虑量表评分：19分；

HAMD抑郁量表评分：11分。

最终诊断

参考文献：

[1]杜昱平、张永顺、周永清等，搏动性耳鸣的CT与MRI影像分析[J]。实用放射学杂志，2015（1）

[2]卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南，2021.

[3]前庭性偏头痛诊治专家共识（2018），中国疼痛医学杂志。

责任编辑丨陆离先生

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