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MDT助力PCS诊断和治疗。
上一期，来自首都医科大学附属北京世纪坛医院的三位专家分别从不同的角度详细探讨了盆腔淤血综合征（PCS）的诊断治疗，我们了解到弹簧圈栓塞治疗可显著改善患者症状，且不影响患者生理期、生理激素水平，所以对于备孕者也同样安全、有效。
而本次波士顿科学将继续联合“医学界”传媒举办“盆友三人行”栏目，并邀请到来自浙江省人民医院的蒋劲松教授（血管外科）、夏利花教授（妇产科）、吕亚儿教授（超声科）围绕临床病例展开讨论，分享相关经验和体会，不同观点的碰撞又会产生怎样的火花呢？
女性难以言说的痛，不可轻忽的PCS
“为什么我们要组织会议来讨论PCS，大家从这个数据上就可以看到答案——15%-20%的18-50岁女性几乎都经历过一年以上的慢性盆腔疼痛（CPP）。”会议伊始，蒋劲松教授介绍道。
他指出，在妇科门诊中因CPP就诊的患者比例达到了10%，其中约有16%-31%由PCS引起。其临床表现可总结为“三痛（盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛）两多（月经量多、白带多）一少（妇科检查阳性体征少）”。PCS导致疼痛的机制主要是静脉回流受阻导致静脉压力增高，出现静脉扩张后，血管壁受到损害并导致液体渗出，此后盆腔还会释放出炎症因子，刺激盆腔壁或者盆腔神经，患者有苦难言。
图PCS引起的疼痛机制简化图
然而据蒋劲松教授介绍，PCS常易与其他疾病混淆：“临床上会碰到很多患者，痛得受不了，到处求医，甚至被家人误认为精神有问题，但是检查上又没有很明确的症状。”
因此PCS难以直接识别，需要辅助检查后诊断，再选择合适的治疗方法。
识别篇：提高PCS辨别意识，及时转诊治疗患者
当然，临床上对PCS的认识也在与时俱进。夏利花教授紧接着介绍了一则病例：
患者黄女士，41岁，已婚育，顺产，无痛经史，体检无明显阳性体征，主诉性生活疼痛伴下腹坠胀5年。经检查，黄女士被初步诊断为PCS、子宫平滑肌瘤，医院反复推敲后，对黄女士进行了盆腔静脉栓塞术治疗。从结果来看，夏利花教授表示黄女士“做完手术以后，效果是很明显的，她的症状已经得到了非常好的缓解。”
其实大部分PCS患者在妇科门诊中的表现与黄女士类似。首先，其主诉以反复的下腹痛为主，且定位不清晰，患者常具自陈道为腰骶部胀痛、下腹部游走疼痛，或大腿疼痛，苦不堪言。
其次是疼痛持续时间比较长，一般是3-6个月以上，多表现为持续性盆腔痛、间隙性钝痛、坠胀不适、行坐不安，以及典型的性交及性交后持续疼痛，经期前后腹痛加重，并且伴随排尿困难、尿频、尿急、尿路感染，有会阴和下肢静脉曲张，反复阴道炎等。
夏利花教授总结道，识别PCS时，遇到特征不明的腹痛，或曾经就诊科室涉及妇科、外科、泌尿科、中医科、精神科等多学科；或自诉疑难杂症，伴有焦虑、失眠，需要镇静药；体格检查阳性体征不明；或辅助检查无异常等情况的患者出现时，就需要医者“多一个心眼，多一点关注”，多方面排查后及时转诊患者。
然而作为女性下腹痛第一就诊点的妇科，目前大部分妇科医生对PCS的认识不够，转诊意识淡薄，临床上以盆腔痛为主要症状的PCS，易与慢性盆腔炎、内异症、盆底肌痉挛综合征混淆，且诊断PCS的检查认知手段少，治疗无果的患者到处求医，复诊率低，诊断也没有连续性，导致了PCS发现率低下的现状。
蒋劲松教授也补充道，在血管外科中有一种罕见的胡桃夹综合征（NCS），由腹主动脉（AA）和肠系膜上动脉（SMA）之间的角度减小后，左肾静脉（LRV）受压引起，从而导致LRV静脉曲张、左侧性腺静脉曲张，造成PCS。因此从血管外科的角度来说，NCS也是属于盆腔痛类的疾病。
诊断篇：超声技术与时俱进，才能砥砺前行
经妇科门诊初步识别后，确诊PCS还需要借助超声辅助检查。吕亚儿教授分享，影像学医生常通过对盆腔静脉丛的内径、范围、流速和肌间静脉的观察进行PCS相关检查。
在本次案例的诊断中，吕亚儿教授通过调节后的彩色多普勒超声诊断仪等仪器，对黄女士的盆腔静脉进行针对性观察，结合多个参数和PCS诊断分级进行了定性定量的综合评估。
图 超声观察指标——宫旁静脉丛（内径、范围）
图 超声观察指标——宫旁静脉丛（流速）
图 超声观察指标——子宫肌间静脉
图 国内相关文献PCS的诊断及分级标准
近些年随着仪器的更新换代，新的方法和技术不断出现。吕亚儿教授表示不同的血流方向在不同的时间以及不同的呼吸状态下，是否有血管反流也成为了观察PCS的新指标。
图 血流变化——缺失、反向
图 同一切面双幅对照——血流反向明显
图 血流缺失、反向
图 血流缺失、反向时间
新方法可以从二维到三维，观察到立体的盆腔静脉丛。新技术则可计算盆腔静脉丛的体积范围，进而了解其情况。
图 新方法——能量图血流立体成像
图 新技术——VOCAL计算容积
吕亚儿教授还补充道，由于卵巢静脉位置较深，肾静脉是否存在扩张、淤血、增宽也可以作为观察指标以了解盆腔静脉丛的情况。而PCS临床症状缺乏特异性，与慢性盆腔炎、尿路感染等类似，超声医师对其认识不足，受制于仪器本身和仪器的使用，且缺乏警惕性，也是PCS误诊率较高的原因。
作为超声科医生，吕亚儿教授也分享了她的建议：第一，临床医生要不断更新专业知识，提高对PCS的辨别意识；第二，不同的仪器需要校正不同的敏感度和设置，因此医生也要提高自身专业能力，对患者进行针对性和个性化检查。
治疗篇：三科衔接，联袂打造PCS治疗防线
PCS不仅要重视诊断，治疗也不可忽视。夏利花教授将妇科、超声科和血管外科比作了疾病诊疗上的关键“链条”，每个科室的诊疗都是至关重要的。
作为大部分PCS首诊的科室，夏利花教授表示临床上常将PCS作为盆腔炎、子宫内膜异位症、盆底功能障碍性疾病、焦虑症、更年期、胃肠功能紊乱等疾病，通过药物、物理、镇静等手段治疗。但多数治疗治标不治本，仅短期有效。
那么诊断过后，到底怎么样的治疗才能“歼灭”PCS呢？
有病例显示，患者超声提示：子宫旁两侧均见迂曲走行的暗区，双侧迂曲静脉内径增宽，血流速度减慢，深吸气后屏气后，部分静脉管腔内血流消失或反向，被诊断为PCS，各科医生经过MDT后，在药物治疗、腹腔镜手术和介入硬化栓塞治疗中选择了栓塞治疗。
蒋劲松教授认为，相较于短期止痛的药物治疗和需要全麻、创伤大的腹腔镜治疗，更为安全微创的介入硬化栓塞治疗才是PCS的首选推荐。目前临床上，栓塞治疗常用弹簧圈（Interlock，波科）oversize2-4mm、泡沫硬化剂（3%安素喜）。
患者手术过程及造影：
图 左侧卵巢静脉术前造影（左）和左侧卵巢静脉释放弹簧圈栓塞（右）
图 左侧卵巢静脉注射泡沫硬化剂（左）和左侧卵巢静脉注射组织液（右）
图 左侧卵巢栓塞术后（左）和右侧卵巢静脉造影（右）
患者术后随访表示感激，PCS不仅困扰着患者本身，也影响了患者的家庭感情，好的治疗方法不仅微创安全恢复快，还能够使患者重获“新生”。
可见，当诊断明确，治疗也会变得易如反掌。三位教授认为，妇科门诊医生作为防线第一关，首当其冲，要加强相关培训；超声科医生则要对患者进行有针对性和个性化检查；而血管外科医生在治疗前后都要和患者保持良好的沟通交流。因此，各科室不断提高辨别PCS的意识，规范PCS的诊断流程，加强MDT的沟通合作，才能让PCS患者在恢复健康的过程中事半功倍。
小结
PCS不仅给患者本人带来极大痛苦，也影响着患者与家人的感情，其发病率高，发现率却较低，不典型的临床症状常需要医者拥有辨别PCS的意识，通过MDT选择安全微创的介入硬化栓塞手术才能对症治疗，让患者逐渐恢复健康与自信。本期“盆友三人行”再次提出了规范PCS-MDT的可行性建议，以助力PCS患者的治疗。
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