2023年3月1日郑州市医保局公布了《郑州市按病种分值付费（DIP）监管办法（试行）》，明确公布了《郑州市DIP监管规则（第一批）》和《郑州市DIP重点监控指标》。

《DIP监管规则》共有8类，大体上可以分为对数据质量的监管（合规性规则和规范性规则）、对入院质量的监管（增加住院频次规则和降低标准住院规则）、对入组质量的监管（反套高规则和反套低规则）、还有对医疗质量和费用转移的监管。这对其他地区的医院内医保合规同样具有参考意义，今天小编再次转发供大家参考学习：

郑州市DIP监管规则（第一批）

序号

规则分类

规则名称

内涵说明

1

合规性规则

住院天数异常

根据病人出院日期和入院日期，计算住院天数，判断住院天数是否在有效区间,如不在有效范围内，则提示住院天数异常。

2

合规性规则

非标准编码

上传诊断编码不能用类目和亚目编码，应上传细目（全码名称），所有诊断编码和所有手术编码，必须符合医保2.0版ICD-10、ICD-CM-9编码。

3

合规性规则

诊断冲突

检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某两个诊断存在内涵矛盾(例如“b01.900水痘不伴有并发症”与“b01.801水痘肝炎”)。则提示诊断A与诊断B冲突。

4

合规性规则

无效主诊断

检查上传主诊断，如主要诊断为空或不适合做主诊断相关编码，则提示无效主诊断。

5

合规性规则

诊断编码重复

检查上传诊断编码是否存在重复编码，包括主诊断和其它诊断，如出现重复编码，则提示其重复。

6

合规性规则

手术编码重复

检查上传手术编码是否存在重复编码，包括主手术和其它手术，如出现重复编码，则提示其重复。

7

反套高规则

联合诊断

ICD编码中存在一些联合诊断，当出现疾病伴随合并症时应当上传联合诊断编码，继续分开上传编码后，作为次要诊断的编码可能影响DIP组别，导致DIP分组不准确，影响DIP支付效率。例如：“099.400x033妊娠合并急性心肌梗死”,应进入“O99.4循环系统疾病并发于妊娠、分娩和产褥期”病种，如分开上传以“i21.900 急性心肌梗死”为主诊断和“z33.x00x001妊娠状态”为其它诊断则将进入“I21.9未特指的急性心肌梗死”病种或空白病组。检查上传的主诊断和所有次要诊断，如存在应联合编码却未进行联合编码的情况，则提示诊断A与诊断B存在联合诊断C。

8

反套高规则

手术与收费项目不符

手术与收费项目存在一定对应关系，检查上传手术和收费项目，筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况，如上传手术缺少收费项目，提示手术缺少收费项目。

9

反套高规则

高套高编

通过诊断升级形式，将病例诊断高套至高分值病种。

10

反套低规则

低套低编

通过诊断低编形式，将低倍病例转化为正常病例。

11

规范性规则

病案首页和结算清单上传及时

按照《郑州市按病种（DIP）分值付费业务经办规程(试行)》（郑医保办〔2021〕108号），定点医疗机构需于每月15日前通过河南省医保信息化平台接口及时上传病案首页、医保结算清单数据。

12

规范性规则

病案首页和结算清单上传完整

每月全量上传医保结算清单和病案首页数据。

13

规范性规则

必填字段不可缺失

结算清单应根据最新版接口规范和医保结算清单填写规范要求，必填项不得为空，主要诊断标识、主要手术标识准确。

14

规范性规则

病案信息保持一致

病案首页和结算清单信息是否与原始病案资料一致。

15

增加住院频次规则

可疑分解住院

筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，如存在连续的两次住院且住院天数间隔小于15天，其中前一次入院与后一次入院为同一系统疾病外科转内科，或可在同一住院期间完成的两次手术分两次住院进行，则提示分解住院可疑单据。

16

增加住院频次规则

可疑分解住院

参保人以同一诊断，同一医疗机构，15天内再次入院的判定为分解住院可疑单据。

17

增加住院频次规则

二次住院评分

针对因相同诊断在同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院，评估不同疾病特征影响下二次入院的概率，综合评价医疗机构二次入院率与标准值的偏离程度，重点监督二次入院评分较高医院。

18

降低标准住院规则

住院配药

计算病例药品费用占总费用百分比，排除放化疗病种病例，如药品费用占总费用>90%,且患者离院方式为医嘱离院，为住院配药可疑单据。

19

降低标准住院规则

体检住院

计算病例检查检验费用占总费用百分比，排除放化疗病种，如检查检验费用占总费用>90%，且患者离院方式为医嘱离院，为体检住院可疑单据。

20

降低标准住院规则

低标入院评分

针对不同病种，建立基于大数据的低标入院临界病种分值（RW）确定机制，基于疾病特征分析不同病种低标准入院的可能性，结合概率分级对低标准入院率进行综合评估，重点监督低标入院评分较高医院。

21

医疗质量规则

低风险死亡率

重点监督低风险病种死亡率较高医院。

22

费用转移规则

住院向门诊转移

住院期间将治疗费用向门诊或院外进行转移等转移费用情况。

23

费用转移规则

住院费用前置

住院前将检查费前移至门诊等转移费用情况。

郑州市DIP重点监控指标

序号

监管维度

指标

释义

1

费用发生情况

总费用

医疗机构某个时间阶段的纳入DIP结算病例的总费用。

2

次均费用

次均费用=总费用÷总住院人次

3

次均费用增长率

住院次均费用增长率=[（结算期内住院次均费用-上年同期住院次均费用）÷上年同期住院次均费用]×100%

4

实际报销比例

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用

5

自费费用占比

自费费用占比=患者自费费用÷医疗总费用

6

亏损和盈利前三病种

每个病种按照医疗机构DIP支付的医保基金-按项目付费的医保基金的支付差额倒序（和正序）排在前三的病种。

7

平均费用变化较大(前三)病种

每个病种的平均费用同比或环比差异值排列在前三的病种。

8

检查检验占比

检查检验费用占医疗总费用的比例。

9

医疗服务质量与能力

病例组合指数(CMI)

病例组合指数值（CMI值）=医疗机构总分值÷该医疗机构总病例数÷100。

10

药占比

药品费用占医疗总费用的比例。

11

医用耗材占比

耗材费用占医疗总费用的比例。

12

时间消耗指数

时间消耗指数=Σ（该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

13

费用消耗指数

费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

14

平均住院日

指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。

15

入出院诊断符合率

入院诊断与出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合人数÷出院总人次×100%。

16

31天内再住院率

31天再入院率＝31天内再入院人次÷出院总人次×100%

17

病例数前三病种

统计医疗机构当期病例数量排名前三的病种

18

人次人头比

住院人次人头比=住院总人次÷住院总人数

19

入组情况

出院人次

一段时期内出院患者的总人次。

20

出院病例入组率

DIP入组率=DIP入组病例数÷DIP住院患者病例数×100%

21

覆盖DIP病种数

按照郑州市病种目录，月度及年度病种的使用数量。

22

病组病例异常变化

总分值

统计医疗机构各月总分值及其变化情况。

23

高倍率病例占比

倍率大于2倍以上的病例÷总病例数

24

低倍率病例占比

倍率小于0.5倍以下的病例÷总病例数

25

病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病组数量、名称

病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病种数量、名称。

26

高倍率病例主要病种(前三)

高倍率病例中病例数排名前三的病种。

27

低倍率病例主要病种(前三)

低倍率病例中病例数排名前三的病种。

备注：由于各地医保政策有所不同，本文仅供参考！

信息来源：郑州医保局

信息采集：卫健君

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