张阿姨今年63岁，是一名纺织厂的退休职工。她的身体一直不好，冠心病、血脂高，还有脂肪肝，心跳每分钟才40多次，早上还有头晕的毛病，早上9点多就抬不起头，只能睡觉，需要睡到12点多吃饭，有时候睡到下午一点多。

张阿姨家住老式小区6楼，整栋楼都没有电梯，每天往返只能爬楼梯，爬一层都要休息半天，平时不敢下楼。有一次上楼时出现心慌胸痛，呼吸困难，被邻居发现后紧急送往当地医院，幸亏及时得到救治，病情也逐渐稳定，医生开了阿托伐他汀并嘱咐张阿姨隔一段时间前来复诊。

回家后张阿姨一直按照医嘱服药，但最近不知道怎么回事，白天头晕、胸闷的症状又出现了，还总觉得浑身没劲，爬一层楼梯都感觉累的浑身酸疼，偶尔心口还会微微作痛，便在家人的陪同下赶往医院检查。

医生给张阿姨测了一下血压，结果显示170/110mmHg。然后又开了几项血检给张阿姨，检查结果出来后，发现张阿姨血糖也升高了10 mmol/L，转氨酶和肌酸激酶都超过了正常范围。

张阿姨感到很是不解：“自从知道有冠心病、脂肪肝后，一直很注意作息和饮食，为什么按照医嘱服药后，肝功能不见好转，肌酸激酶也增高了呢？”

医生告诉张阿姨，这是长期服用他汀类药物出现的一些不良反应。虽然现在转氨酶和肌酸激酶升高，但并没有超过正常值太多，我们可以先减少用量来观察情况是否有好转，过一周后再来复检，若指标指数继续上升，我们再改用别的药，来调整治疗方案。

像张阿姨这类的疾病，血脂升高是其主要致病因素。而他汀类药物的降脂效果尤为突出，对于心脑血管疾病的治疗及预防发挥着重要的临床作用。他汀类药物是目前临床上最常见用也是最有效和安全的降胆固醇药物，在治疗不同的心血管疾病以及不同类型血脂异常疾病上发挥了巨大的临床价值。

国内外许多实验研究也证实，急性冠脉综合症的强化调脂治疗可以减少冠心病事件、冠心病死亡、总死亡及对 PCI／CABG的需求；使心脏获益量多。

虽然他汀类药物的疗效及其安全性已得到认可，但其肝毒性仍是让临床医生十分担忧的影响因素。药物的有效性和安全性决定了患者的依从性；药物的不良反应常常是导致患者停药、换药的主要原因。不幸的是亚洲人群对他汀耐受力弱于西方人群；转氨酶升高发生率高。因此使许多患者存在应用他汀的顾虑。

总体来说，他汀类药物很安全，但也会遇到服用他汀类药物后转氨酶、肌酸激酶或血糖升高的情况，应该如何应对？对于长期服用汀类药物的患者又应该注意什么呢?

一、长期服用他汀类药物，是否会影响脏器功能？

1、服用他汀类药物与肝损伤的关系

随着我们人口的老龄化的到来，老年病的发病率在逐步增高，其中以心脑血管疾病尤为突出，老年人患病率较高。而他汀类药物有很好的降血脂作用，临床常用来治疗冠心病、高血脂等常见病。

国内一项针对患者服用他汀类药物是否会增加肝毒性的问题展开研究，结果显示患者的年龄与使用他汀类药物导致转氨酶升高之间没有相关性。与此同时，一些动物实验也表明，高剂量的他汀类药物可能会引起肝毒性，但日常治疗量与严重的肝损伤无关，他汀类药物引起的肝细胞坏死的情况在人群中并不常见。

一般来说，转氨酶的升高程度虽然不能相等于肝损伤的程度，甚至不能反映出肝损伤的存在，但是服用高剂量他汀类的药物会导致转氨酶、肌酸激酶升高。

因此，值得提醒大家的是他汀类药物可安全用于预防和治疗冠状动脉疾病，在服用他汀类药物治疗过程中，所导致的转氨酶升高和导致肝损伤是两个不同的概念，具有不同的临床意义。

2、服用他汀类药物与肌病的关系

尽管服用他汀类药物引起的肌病、横纹肌溶解和肝损伤一直是人们关注的问题。但事实上，出现肌肉症状的案例在使用他汀类药物治疗的患者中并不算高，部分患者有轻至中度的肌酸激酶升高，虽无肌肉症状，但也不能排除是他汀类药物的不良反应。

可即便如此，在国内外研究中，针对他汀类药物不同剂量的危险性进行了试验，结果显示阿托伐他汀在使用过程中，随着剂量的增加，肌肉毒性症状出现的几率也要比普通人群高出5倍。

但在服用正常剂量下的他汀类药物，所出现的肌酸激酶升高一般不会出现脏器损伤。如果肌酸激酶升高到好几千或上万个单位时，可能会引起肾衰竭，出现酱油色血尿，可随时危及生命。

总之，服用他汀类药物后，出现的无症状转氨酶、肌酸激酶的升高，不一定代表肝肾损害。可能是肝细胞内脂质下降的药物代谢动力学效应，与血脂下降是否无关。他汀类药物引起真正意义上的脏器损伤的发生率，相对来说是比较低的，而更多只是停留于转氨酶、肌酸激酶等肝酶或心肌酶的异常上。

二、服用他汀类药物出现不良反应，还需要继续服药吗？

（1）引起转氨酶、肌酸激酶升高

一些建议指出，肝病患者禁止服用他汀类药物，尤其是在活动性肝病患者中不应使用他汀类药物，临床医生通常应在肝酶升高的患者中尽量避免使用他汀类药物。但问题是一般高血脂症患者普遍存在潜在的非酒精性脂肪肝，此类患者却因为患有血管疾病风险的增加，在一定程度上极大地受益于他汀类药物。

目前主流观点认为，他汀类药物的停药标准是：

①转氨酶＞3X正常值时，需要停止服药，并且每周都需要检查肝酶，检测肝功能，当转氨酶恢复到正常数值后，再考虑重新服用他汀或减量或其他调脂药。
②肌酸激酶＞5X正常值时，应停止服药，若低于这个范围,可以将他汀类药物减量或换用其他他汀类药物，同时需要监测肌酸激酶、尿常规和肾功能变化。

当减少药物剂量或停用后，转氨酶、肌酸激酶升高的情况是可以逆转的。再用药或者换用其他他汀类药物，转氨酶一般不会再次升高。如果患者平时有饮酒的习惯或患有脂肪肝的病人，在用药时需要注意的是，应尽量避免服用大剂量的他汀类药物，并且在服药后的十二周内务必到医院复诊监测肝功能指标。

其次，服用他汀类药物后出现肌痛，或乏力症状，或者虽没有出现临床表现，但血检发现肌酸激酶异常时，患者必须及时就诊，积极寻找有无诱发肌酸激酶升高的原因，在医生指导下进行治疗。

（2）引起血糖升高

有的患者服用他汀类药物后，除了引起肝酶的升高，还能通过降低胰岛素的敏感性，而诱发高血糖。有研究显示，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀升高血糖风险大于匹伐他汀，且匹伐他汀血糖的升高具有良好的安全性。

服用他汀类药物后出现血糖升高的现象，多发生在老年患者中。此时，需要更进一步检测，诊断是否为糖尿病。如果是糖尿病，在医生指导下改善生活方式，必要时选择降糖药物控制血糖和糖化血红蛋白。如果没有禁忌症，需要继续服用他汀类药物。

但应用他汀类药物所带来的心血管保护作用远高于其可能导致新发糖尿病的风险。服用此类药物后要注意适当加强运动锻炼，控制饮食，保持体重在合理范围之内。决不能因为有新发糖尿病的风险而放弃对心血管疾病患者的治疗！

最后，值得提醒大家的是当服用他汀类药物后，不仅出现转氨酶、肌酸激酶的升高，还伴有水肿、皮疹、瘙痒、食欲下降、消瘦等症状；或转氨酶高于正常值上限三倍多，伴有血清总胆红素升高、白蛋白水平降低、凝血功能异常等，出现相关症状越多，肝损伤的可能性就越大，甚至会发展为肝功能衰竭的重症患者。

所以，当出现上述症状后，应该立即停用该药品，去医院密切观察对症处理，必要时需增加保肝药物治疗。此外，在服用他汀类药物时，也应注意药物之间相互作用的利弊关系。

接下来，我们便谈一谈服用他汀类药物时我们应该关注哪几点，以便降低或阻止药物出现过多的不良反应？

三、服用他汀类药物时的注意事项

1）注意他汀类药物的用药剂量

在临床上，一部分患者在服用他汀类药物后，可能出现肝功能异常以及一些相关肌肉的不良反应，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等，这些不良反应大多与使用他汀的剂量以及他汀类与其他药物合用密切相关。

他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇最有效的药物，而胆固醇主要在夜间合成，在服用他汀类药物降脂时，通常选用晚间小剂量使用，然后再根据病情调整用量。例如，瑞舒伐他开始服用时日用量不能超过10mg，一般起始剂量为5mg，依据患者情况逐量增加。

2）注意个体之间、药物之间的用药宜忌

服用他汀类调脂药物的患者应尽量避免与大环内酯类抗生素(如红霉素、阿奇霉素)、环孢霉素、部分抗真菌药等合用。

由于他汀类药物和都需要经过肝脏代谢，而两类药物在体内发生相互作用。大环内酯类抗生素可以抑制他汀类药物的代谢过程，使其在体内逐渐堆积，不能被正常的吸收、代谢、排出，进而导致肌痛、肝损伤等不良反应几率也相应增加。

他汀类药物一般在晚上睡前服用，服药后避免剧烈运动，并且想要起到降脂稳定斑块的作用，就需要长期坚持服药，培养良好的生活习惯，坚持饮食治疗。

3）注意定期检测肝功能、肌酸激酶

使用他汀一定要坚持个体化治疗原则，权衡利弊，将患者的年龄、合并疾病、合并用药情况考虑在内，尽量从较小剂量或者推荐剂量开始，或选用肌毒性风险较小的普伐他汀及氟伐他汀。

在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和肌酸激酶(CK)。并密切观察患者有无肌无力、肌肉酸痛、 乏力和发热等症状。血肌酸激酶升高超过正常上限的5倍应停药，及时处理不良反应，避免加重病情引起严重后果。

他汀类药物虽然会引起转氨酶、肌酸激酶的升高，但一般不会发生肝肾损伤的情况。就像张阿姨在服用阿托伐他汀后，出现血糖和转氨酶、肌酸激酶的升高，但只要转氨酶不超过正常值上限的三倍，肌酸激酶不超过正常值上限的五倍，临床上通常建议无需停药，继续服药观察，按时复检肝功能、肌酸激酶等指标即可。

但如果上述指标超过正常值范围较多时，则应该立即停药观察，必要时服用保肝药物并复查肝功直至恢复正常，然后再决定后续是否继续服用他汀类药物还是改换他药。

参考文献：

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