what's new in pelvic fracture-耻骨联合经皮固定技术-adam starr|固定技术|精索|结节|耻骨|螺钉|骨折|髂骨

骨盆微创我们还没有实现什么？

⽬前联合骨损伤的管理仍然是绝⼤多数骨盆外科医⽣仍会通过 Pfannenstiel ⽅法进行切开复位和钢板治疗的⽅法。这是因为进⼊骨盆前环相对容易，可以很好地进⼊⼿术⽬标，切⼝疝发⽣率低，感染率低。

不过，这种技术并⾮没有缺点。该⽅法需要解剖复杂的解剖区域。钢板插⼊通道通常需要侧向切⼝延伸，尤其是对于体型较⼤的患者。这种延伸会增加腹股沟管及其内容物受损的⻛险,并导致持续的疼痛症状。该⽅法有时还需要分离腹直肌的远端插⼊点.

骨盆前环损伤的治疗。孤⽴性联合损伤虽然倾向于通过切开复位和内固定来治疗。这是因为耻骨联合的解剖复位和刚性固定很难通过 InFix 或 ex-fix 实现，因为固定点到耻骨联合的距离很⼤。前环解剖复位的好处是可以改善后环的排列，从⽽更容易进行后路复位和固定。

耻骨联合经⽪联合固定

这将我们带到联合的经⽪固定。2009 年，Mu 及其同事 18描述了⼀系列联合骨损伤患者，他们通过导航置⼊经⽪螺钉进行治疗。他们在 20 个⽉的时间里治疗了 8 名患有各种环损伤的患者，包括联合损伤。

任何⽆法进行闭合或经⽪复位的患者都被排除在该系列之外，并接受标准的切开复位和内固定。他们通过在两个髂骨上⼿动施压来减少胫骨联合，然后使⽤经⽪插⼊的夹⼦微调复位。他们使⽤导航来插⼊螺钉。螺钉的进钉点选择在两侧耻骨结节与耻⻣上⽀的交界处。平行于联合上缘插⼊⼀根 3.2 mm 导丝。然后进行经⽪钻孔，注意保护男性的精索

4 例 OTA-AO B1 型骨折采⽤单颗 7.3 毫⽶空⼼螺钉治疗。两处 B2 和 2 C 型骨折⽤第⼆颗 7.3 毫⽶螺钉从对侧耻骨结节底部⾄对侧耻骨体上部进行治疗。报告的平均失⾎量⼩于 10 毫升，平均⼿术时间为 57 分钟（范围，30-80 分钟）。他们报告没有并发症，也没有复位丢失。

Cano-Luis 及其同事 19对这种新的固定⽅法进行了⽣物力学分析，他们⼀直在他们的机构中使⽤这种⽅法来治疗 Tile B1 和 B3 骨折。他们认为他们的中间临床数据很有希望，因此他们进行了⼫体⽣物力学研究。他们使⽤了 2 颗 6.5 毫⽶交叉空⼼螺钉。

他们没有⽐较螺钉固定与传统固定的强度，⽽是⽐较完整骨盆与经过固定的受伤骨盆在 300N 负载下的位移。当他们⽐较完整骨盆和受伤骨盆的联合时，他们发现在负荷下的上部和下部联合骨盆没有差异。

Yao 及其同事还进行了⼀项⽣物力学有限元研究，⽐较了 5 种不同的联合固定⽅法（图1）。他们没有在他们的模型中放置任何后路固定装置。他们的结果当然很有趣。5 种固定⽅式均未显着恢复整体结构刚度。这⼀发现或许证实了已经实践过的东西，因为我们很少在不固定后环的情况下固定前环。这些损伤模式也需要后路固定。有趣的是，虽然单螺钉固定缺乏单板或双板固定的刚度，但两种配置的双螺钉固定都⽐两种钢板结构更硬。

在 3 种不同的负荷和 3 种位移变量下评估骨盆环稳定性。双腿站⽴时，平行螺钉固定对⽔平移位的固定效果最好。在单腿站⽴时，交叉螺钉模型表现出更⼤的抗剪切力。在旋转⽅⾯，双板技术提供了最⼤的旋转阻力。显然，这项研究是有限的，但它表明在联合中钢板固定不⼀定优于空⼼螺钉固定。

显然，对骨盆前部结构进行经⽪治疗的恐惧是有道理的。然⽽，类似的恐惧曾经也存在于骨盆后部结构周围。盆腔⼿术，⽆论是开放⼿术还是经⽪⼿术，都充满了潜在的危险，但是通过了解该区域的解剖结构可以减少这些因素。Ma 及其同事 22对 6 名男性和 2 名⼥性进行了⼩型⼫体标本研究。他们解剖了精索、圆韧带和⼫冠。他们研究了结构及其与骨骼结构的关系。他们找到了插⼊平行螺钉和交叉螺钉的安全通道。

平行技术的上螺钉通道在耻骨结节外缘有⼀个⼊⼝点，在对侧结节外缘有⼀个出⼝点。他们发现 4.5 或 6.5 毫⽶螺钉适⽤于该通道。他们还描述了第⼆颗螺钉的安全通道。对于平行固定，进⼊点位于联合下⽅ 20 毫⽶和 23 毫⽶处。出⼝点是对称的。第⼆个通道仅适⽤于 4.5 毫⽶螺钉。

病例分享

多发伤患者，骨盆骨折，应用骨盆兜的x光正位

术前ct 提示的可能的安全螺钉通道

术中透视正位显示耻骨联合分离

术中入口位显示移位较大

经皮钳夹复位+患侧耻骨支的固定复位技术复位耻骨联合

术中应用外架固定针固定患侧耻骨联合后，通过钉棒复位耻骨联合轴向移位

应用weber复位钳复位固定耻骨联合

复位满意后进行与starr外架的锁定，然后行微创治疗

经皮植入耻骨联合螺钉，注意避免精索或圆韧带损伤

固定之后的影像学显示复位满意