来源：山东卫生监督执法、枣庄卫监

案情简介

2022年07月21日，枣庄市山亭区卫生健康局执法人员依法对辖区内医疗机构某卫生室监督检查，检查发现该卫生室正在正常开展诊疗活动，在诊疗室预检分诊处和输液室内共有7名患者正在输液治疗，预检分诊登记薄和门诊日志未记载该7名输液患者的记录，经询问该卫生室的负责人兼医生董某，董某也不能提供这7名输液患者的输液处方。

该卫生室涉嫌违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，执法人员依据现场情况制作了现场笔录，并下达了卫生监督意见书责令其立即改正违法行为。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定对该卫生室立案处罚，遵照《山东省卫生健康行政处罚裁量基准》第157条“一般违法情形”的规定，最终给予当事人警告并罚款人民币壹万元整（￥10000.00）的行政处罚。当事人于2022年10月11日自觉完全履行行政处罚。

相关法律

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任:（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历;

案件评析

根据《医疗机构病历管理规定》：第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。由此可以认定病历包含处方，处方属于病历中的一类形式，根据《处方管理办法》处方的定义：第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

所以在执法中，如果医疗机构及其医务人员未按规定开具处方，应当依法查处。若是单纯处方书写不规范（未签字，字迹潦草等），可以按照《处方管理办法》进行处理。如若不开具处方就为患者治疗，应当按照违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定处罚。因此，本案处罚适用法律适当。

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