投稿作者：周君政

摘要：

一4个月大的雄性田园犬，因突然反流2周转诊。胸腔X线片显示食道严重扩张伴钡剂吸入性肺炎。在连续实验室、内窥镜和CT检查后诊断出特发性巨食道 (IME)。

对症治疗包括肺炎药物治疗、经皮内窥镜胃造口术（PEG）饲喂直立喂养，但仍持续存在反流。 之后开始服用西地那非 (1mg/kg,PO,BID) 两周，一天后反流缓解。 然后将西地那非 (Sildena) 减至一半剂量 (0.5mg/kg, PO, BID) 再持续两周。 服用西地那非后第10天复查胸腔X线片，食道扩张程度明显降低。临床症状完全消失300多天无复发。

据报道，西地那对犬胃收缩有抑制作用，但不影响胃排空时间。 这种效果可以改善使用PEG直接喂入胃而绕过食道后的持续性反流。

关键词：犬，巨食道，西地那非

巨食道是一种以减少或缺乏食道蠕动为特征的疾病，导致食物摄入后反流，有时被主人描述为呕吐。食道扩张经常在X线平片或对比造影时被发现。继发性巨食管是不同疾病的后遗症，包括重症肌无力、肿瘤、肾上腺皮质功能减退症、 自主神经功能障碍、多发性神经根神经炎、平滑肌瘤和甲状腺功能减退症。特发性巨食道症 (IME) 通常通过排除潜在病因来诊断。

继发性巨食管的治疗通常侧重于纠正原发病因，而 IME 没有治愈性治疗方法。IME的治疗通常是对症治疗，例如直立喂养姿势，以及治疗或预防吸入性肺炎。

如果对症治疗后仍有反流，可考虑手术或内镜下放置胃造口饲管绕过食道。然而，即使所有的营养需求都通过胃管给予，许多狗仍然有反流，并最终发展为吸入性肺炎。IME预后慎重至预后不良，中位存活时间为90天，并发吸入性肺炎为16天。

西地那非是一种选择性 5 型磷酸二酯酶抑制剂，可减少细胞内环磷酸鸟苷 (cGMP) 降解和间接增强一氧化氮 (NO) 的作用。

NO是一个在血管和胃肠道（GI）平滑肌松弛起重要作用的神经递质。西地那非对下食管括约肌、胃慢波振幅、胃底调节和胃窦运动等都有抑制作用，从而促进食道排空，减少胃收缩，最终减少反流和缓解巨食道症。本文报道了一例西地那非与支持疗法和胃管饲喂成功治疗IME患犬的病例。

1. 病例基本情况

中华田园犬，4个月，雄性，4.65kg，2022年3月21日突然返流两周到家附近医院就诊，进行了钡餐造影、食管胃十二指肠镜检查和食管黏膜活检和甲状腺筛查试验。食管造影期间意外吸入钡造影剂。 此外，食管黏膜活检结果显示感染性食管炎，给予抗生素治疗10天。治疗后狗的呼吸不畅恢复正常，但反流持续存在，即转诊至我院进行诊治。

2. 诊断

2.1 临床检查

体温38.6℃，心率120次/min，呼吸50次/min，体重：4.65 kg，体况评分：2/9。 体格检查时注意到由于脱水导致的肺音增粗和皮肤弹性中度丢失。

2.2 X线片影像检查

胸腔X线片显示食道严重扩张，导致气管和心脏腹侧移位。食道扩张的严重程度由相对食管直径 (RED) 决定，以最大限度地减少快速生长幼犬的差异，如先前研究中所述。食管直径 (ED) 在每张 X 光片的食道最宽点处测量，垂直于食管纵轴，连接管腔表面水平。胸廓入口 (TI) 也在同一张 X 光片中测量，从第7颈椎腹面的中点到TI最窄直径点的柄部内侧。通过 ED/TI 比率计算的 RED 在第一次演示时为 1.11（图 1（A））。

钡剂吸入性肺炎也被左肺叶中的间质至斑片状肺泡型，沿所有肺叶的支气管和细支气管以及纵隔/气管支气管淋巴结分布的无定形矿物混浊物质证实（图2（A）））。

ED 在每张X光片中最宽处测量，垂直于食管纵轴，在其管腔表面的水平。TI也是在同一台机器上测量的X线片，从第7颈椎腹面中点到颈椎柄内侧点 TI的最窄直径。 使用 ED/TI 比率计算相对 ED (RED)。 第1(A)天和第9天的X光片(B)显示沿支气管和细支气管分布中等量的钡和食道严重扩张（之间白色箭头）分别为1.11RED和1.07RED。(C)第25天的对比食管造影。ED（白色箭头之间）减少到0.58RED。(D)第56天食管无扩张征象，钡剂减少，多向区域迁移淋巴结。

3. 治疗

3.1 门诊治疗

建议做进一步诊断来确定主要原因，但主人拒绝。给予保守治疗，包括口服质子泵抑制剂和抗生素等，直立进食。

两天后，再次就诊，临床症状没有改变。发现严重的白细胞增多症（79,770/ul；参考区间 5050-16,760/ul）和吸入性肺炎恶化（图2（B））。同一天进行的计算机断层扫描 (CT) 扫描和食管胃十二指肠镜检查显示食道从 TI 到胃食管交界处的广泛扩张，并排除了肿瘤、解剖学疾病和严重的食管炎（图3）。临床体征和病史排除了其他引起巨食管的主要原因，如神经肌肉疾病、内分泌紊乱和中毒等，故诊断为特发性巨食管。

(A) 第1天，左肺叶呈间质至斑片状肺泡状，在所有肺叶和纵隔/气管支气管淋巴结中沿支气管和细支气管分布有适量的无定形矿物混浊物质，提示钡剂吸入性肺炎。第3天(B)左肺叶的肺泡型显着增加。与第1天到第56天相比，无定形矿物混浊材料的量随时间减少。在第56天(C)，未观察到肺泡型肺炎，而在左肺叶中仍注意到轻度间质型肺炎。

图像显示扩张的食道（星号）从TI到胃食管交界处没有先天性或新生物性阻塞性疾病迹象，心脏基部背侧和气管隆突尾部的区域可见明显钡剂。

3.2 住院治疗

通过在食管胃十二指肠镜检查期间放置经皮内窥镜胃造口术（PEG）饲管来实现肠内高营养。术后前两天，通过PEG管给予流质饮食（法国皇家康复期流食）（共72 ml，约15 Kcal/kg，8次/天），并保持餐后30分钟直立进食姿势。此外，给予奥美拉唑（0.5 mg/kg，PEG喂养，SID）、阿莫西林/克拉维酸（15mg/kg,IV,BID）和雷尼替丁（1mg/kg，IV，BID）对症治疗（表1）。在此期间发现有一次反流。 虽然没有注意到呼吸不畅，但胸片仍显示持续性肺炎。术后第3天通过PEG管喂食干粮粉混合流食（总干粮粉42g加流食48ml，6次/天），但当天有5次反流。术后第4天，给予西地那非（1 mg/kg，PEG喂养，BID）并给予相同的支持治疗。当天返流减至4次，术后第5天未见返流。术后第6天RED降至1.07，出院。出院后继续服用西地那非（1 mg/kg，PEG 喂养，BID），患者一半饮食通过口腔喂养，另一半通过 PEG 管喂养。出院后反流未复发，一周后恢复正常体位进食。

出院后两周（第25天）进行复诊对比食管造影，RED显着降低至0.58。 然后西地那非逐渐减少，从1mg/kg BID减至0.5mg/kg BID两周，然后停药。在第 56 天，狗体重加重10公斤，相当于第一次就诊体重增重215%。胸片显示没有食管扩张迹象，无法计算 RED（图 1）。此外，沿支气管和细支气管分布的不定形矿物混浊物质的数量减少到最低限度，主要出现在区域淋巴结中，没有呼吸症状（图2）。从第56天起移除PEG管，在接下来的 11个月内未发现疾病复发。

表 1 住院期间犬特发性巨食道的治疗方案

注：每天0.75 RER逐渐增加到第4天每天1.5 RER，饮食摄入频率从每天8次逐渐减少到4次。

SID，每天一次，BID，每天两次，PEG，通过胃饲管给予，IV，静脉，RER 和静息能量需求。

4. 讨论

最近的一项研究表明，西地那非可以添加到犬先天性IME的临床治疗中。他们用西地那非1毫克/公斤，每天BID治疗犬，连续两周，并结合直立喂养姿势，体重显着增加，反流次数减少。

该病例中，使用西地那非1mg/kg，BID治疗，临床症状和影像学特征得到了类似的改善。虽然狗在两周后能以正常进食姿势进食而无反流，但食道仍扩张。结果，西地那非在停药前又减量用了两周，这与之前的研究不同。最后，食道恢复正常，没有复发。 我们的结果表明，西地那非可有效治疗 IME，延长用药期可能会改善结果。

西地那非是一种血管扩张剂，主要用于治疗人、犬以及猫的肺动脉高压。西地那非还促使胃肠系统的平滑肌松弛。人和猫的食道壁相似 ，即近端三分之一是横纹肌并过渡到平滑肌直至下食管括约肌。因此，西地那非的平滑肌松弛作用不仅作用于下食管括约肌，还作用于人类和猫远端三分之二的食管。

在之前的研究中，西地那非显着降低了食管体的蠕动收缩幅度，并且可用于治疗人和猫的弥漫性食管痉挛和节段性蠕动。 然而，这种机制有时可能不利于治疗巨食管反流，因为虽然降低食管下括约肌的肌肉张力导致食物更容易进入胃部，但它可能会增加胃食管反流的风险。

与人类和猫不同，犬的食道主要由横纹肌组成，因此西地那非不会减少狗的食道蠕动收缩，而是会降低食道下括约肌张力并促进食道排空。因此，之前的报告建议长时间保持直立进食姿势，以防止扩张的食管下括约肌反流。然而，该病例中狗在出院后一周内恢复到正常姿势经口进食，没有反流复发，这表明西地那非改善犬 IME 临床症状的机制尚不清楚。

西地那非抑制胃动力，而不是影响下食管括约肌。胃肌电活动由两部分组成：慢波和尖峰电位。胃肠系统中的间质细胞产生慢波电位，导致平滑肌收缩。西地那非显着降低胃慢波、胃底张力和胃窦收缩的幅度，但不会增加胃排空时间。 因此，西地那非在禁食状态下促进胃松弛，但在餐后状态下不会增强胃松弛。

通过在不影响胃排空时间的情况下减少胃收缩，西地那非可以改善继发于 IME 的反流。这可以解释西地那非在这种情况下的作用，特别是当食物已经通过PEG管饲绕过食道和下食道括约肌时。

此外，在之前的报告中使用西地那非和在我们的案例中，尽管治疗时间略长，扩张食管的放射学特征都得到了显着改善。然而食管扩张程度如何改变的机制仍不确定。

在本病例中，该犬在第一次就诊时通过X线片检查、白细胞增多、粗糙肺音和咳嗽史被诊断为钡餐吸入性肺炎。尽管如此，吸入少量钡很少会引起临床症状或长期并发症。在最初的 X 光检查中发现患有吸入性肺炎的巨食道犬的死亡率是那些没有吸入性肺炎犬的死亡率的两倍。

吸入性肺炎的治疗建议侧重于支持性治疗和尽可能去除潜在原因。在本病例中，肺炎的治疗是控制反流并给予支持治疗，例如液体支持并同时使用广谱抗生素。通过上述治疗，呼吸困难和吸入性肺炎顺利康复。这一结果表明，这些治疗对并发吸入性肺炎的巨食道患者有益。由于已经报道了人类吸入钡餐引起的肺纤维化，因此可能仍需要进一步的胸腔X线片复查。

通过上述治疗，我们的案例表明，西地那非与其他支持治疗相结合可用于治疗犬特发性巨食道，即使在正常喂养姿势下，也没有明显的不良反应。 需要更大规模的前瞻性临床试验来评估西地那非治疗犬特发性巨食道的有效性和机制。

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