随着社会老龄化和城市化进程加快，在工作节奏、社会压力及生活习惯的影响下，心血管病危险因素显著增加，导致中国心血管疾病发病人数持续增加，心血管疾病死亡人数占总死亡人数40%以上。而高血压作为心血管疾病最重要的危险因素之一，根据《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国高血压患病人数为2.45亿。

与此同时，我国还有大量的肿瘤患者，当肿瘤“遇上”高血压，会发生那些奇妙的变化？

一、高血压与肿瘤的关联

近来研究提示，高血压与肿瘤之间具有一定的相关性，两者的危险因素相似，如偏高龄、吸烟、糖尿病、高脂血症、肥胖等；高血压本身可能就是肿瘤发生的危险因素之一，参与肿瘤发生的过程，且高血压可能会降低肿瘤患者的总体生存率。因此，肿瘤患者的高血压更应该受到关注，需加强对高血压的防治。

高血压在肿瘤治疗中往往被低估。高血压不仅是肿瘤患者常见的伴发疾病，某些癌症（如肾细胞癌、结直肠癌）也容易诱发高血压，而且多种抗肿瘤药物也可引起高血压或导致高血压恶化。

高血压控制不佳会增加肿瘤治疗的心脏毒性，增加心血管疾病病死率，而且可能会降低肿瘤控制率。此外，药物相互作用、肿瘤治疗的不良反应可导致患者对降压药物不耐受，以及肿瘤治疗与高血压相关基因之间的药物遗传学相互作用等，使肿瘤患者高血压管理充满挑战。因此，肿瘤患者的高血压问题亟需重视，并需要肿瘤科、心内科、全科、肾内科及中医科等多学科团队协作诊治。

二、肿瘤高血压的流行病学

高血压是肿瘤患者最常见的合并症，患病率高达38%。

部分肿瘤治疗药物与高血压发生或加重有关。高血压是接受化疗及靶向药物治疗的肿瘤患者最常见的严重不良事件。一项回顾性研究分析了美国25 090例成人实体肿瘤患者新发高血压的发生率，发现约1/3的患者在随访期间出现高血压。至首次发生中度高血压的中位时间为癌症初诊后96天。化疗及靶向药物暴露是高血压的独立风险因素。

癌症幸存者的高血压负荷与普通人群相比，其高血压患病率较高。

同时，肿瘤后期治疗相关并发症（包括心血管疾病）已成为癌症幸存者长期发病和死亡的主要原因。高血压是癌症幸存者发生冠状动脉疾病、心力衰竭、瓣膜性心脏病和心律失常的重要危险因素之一。一项大型队列研究发现，高血压是成年癌症幸存者中心血管事件独立危险因素。此外，高血压也会增加胸部放疗和蒽环类药物引起心脏毒性的风险。

三、肿瘤高血压的病因

1.肿瘤本身原因

（1）肿瘤压迫

肿瘤原发灶、转移灶、占位性病变对血管及其他重要组织、器官产生压迫，可能会导致血液循环受阻，血压异常升高。

（2）肿瘤或副瘤综合征

副瘤综合征可由肿瘤分泌的某些物质或免疫功能异常引起，常见于肺癌、肾癌、肾素瘤、肾上腺肿瘤、垂体瘤等，具体表现为高血压、贫血、高钙血症、高血糖等。肿瘤或副瘤综合征引起的嗜铬细胞瘤和副神经节瘤较为罕见，约10%为恶性肿瘤。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤可分泌过量儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺），从而引起高血压。

高血压还可能是肝细胞癌、肾细胞癌等所致副瘤综合征的临床症状之一。肝细胞癌细胞可分泌大量肾素、血管紧张素原或血管紧张素Ⅰ，引起高血压。肾细胞癌患者高血压发生病率超过75%。肾细胞癌相关高血压机制为癌细胞分泌血管活性肽，特别是内皮素-1可引起副瘤性高血压。

（3）特殊肿瘤

肾上腺皮质癌是一种极其罕见的肿瘤，多引起糖皮质激素和/或雄激素分泌过多（库欣综合征），少数患者表现为高醛固酮症。无论哪种情况，患者均可能并发高血压。

（4）肿瘤脑转移

若肿瘤发生脑转移，可能会引起颅内压增高和定位症状等，易伴发高血压。患者需要在进行手术治疗、化学治疗、放射治疗等治疗的同时，遵医嘱配合使用降血压药物，如酒石酸美托洛尔片、呋塞米片等。

2.化疗及靶向治疗

高血压相关的抗肿瘤药物主要有酪氨酸激酶（TK）抑制剂和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，这两类药物涉及多种类型恶性肿瘤的治疗，包括甲状腺癌、肝癌、肾癌、结直肠癌和血液系统癌症。

众多抗肿瘤药物中，引发高血压及相关不良反应最显著的是VEGF抑制剂。联合VEGF抑制剂的化疗方案是导致新发高血压，以及血压控制良好的高血压患者出现血压波动的高危因素。在应用该类药物的肿瘤患者中，其发生率为11%~45%，其中2%~20%可发生严重的高血压。

其他与高血压相关的抗肿瘤药物包括顺铂衍生物、蛋白酶体抑制剂、糖皮质激素、雄性激素剥夺疗法药物、利妥昔单抗、烷化剂、干扰素α、哺乳动物雷帕霉素靶点抑制剂、紫杉类药物、长春花碱类药物和吉西他滨。

糖皮质激素（如地塞米松和泼尼松）在血液系统恶性肿瘤治疗及防治化疗和免疫治疗不良反应方面极为重要。此类药物引起高血压的机理在于水钠潴留，然而糖皮质激素还会影响血管收缩剂和血管扩张剂的平衡，从而导致外周阻力和血管反应性升高，进而引起高血压。因此，类固醇激素引起的高血压不稳定，而且呈剂量依赖性。

3.放疗

放疗可引起血管损伤，因此其长期不良反应可引起高血压。此外，头颈部放疗可能会损伤颈动脉压力感受器，从而引起高血压。大约20%接受放疗的患者会发生放射性肾病，临床表现多样，如急性放射性肾炎、慢性放射性肾病（慢性血栓性微血管病）、恶性高血压和良性高血压。

4.其他

可引起高血压的非抗肿瘤药物包括骨髓移植后常用的免疫抑制剂（环孢素和他克莫司），以及治疗贫血的促红细胞生成素，常用于控制疼痛的非甾体类抗炎药。

四、肿瘤高血压的评估与监测

抗肿瘤治疗期间，有高血压病史的患者若出现新发高血压或临床显著的血压升高，临床医生需对其血压水平进行密切监测。目前部分指南建议，所有肿瘤患者在开始治疗前需接受全面的心血管评估，并确定风险因素和合并症。其中，评估手段应包括心电图、超声心动图，以及血液生化检查，评估指标包含代谢指标和肾功能指标。此外，在开始治疗前或抗肿瘤治疗期间，针对患者的既存疾病（如肥胖症、未经治疗的睡眠呼吸暂停综合征等）进行恰当的临床管理也同样至关重要。

肿瘤科临床医生应获得伴有高血压的肿瘤患者准确的血压测量值（包括诊室外血压），并区分不同的高血压表型，如白大衣高血压或隐匿性高血压（这些表型可能在肿瘤患者中更为常见）。需要注意的是，接受抗肿瘤治疗的患者血压升高的可能原因包括：药物（如非甾体抗炎药、类固醇药物、促红细胞生成素、口服避孕药、激素治疗等）或生活习惯（如饮酒、高盐饮食）。

基于此，临床医生应评估每例肿瘤患者的用药列表，在可能的情况下，应停用或替换对血压控制有不利影响的药物；患者也应积极改变生活方式，以获得更好的血压控制效果。

既存高血压是抗肿瘤治疗期间患者血压升高的独立风险因素。目前，肿瘤患者尚缺乏血压管理方面的特定指南。临床医生应认识到高血压及其表型（如隐匿性高血压）是一项重要、可调控的风险因素，并应在患者开始肿瘤治疗前进行适当管理，以免患者过早停止抗肿瘤治疗。

对于普通高血压患者，根据危险分层不同，由改善生活方式衔接到启动药物治疗的过渡观察期可从数周至1~3月。而服用靶向抗肿瘤药物的患者高血压往往与靶向药物程剂量呈正相关，尽早的药物干预治疗可降低抗血管生成靶向药治疗的中断率，更为有效地预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症的发生，其血压监测与评估更为重要。

一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，在可耐受和可持续的条件下，对于部分有糖尿病、蛋白尿等基础疾病的高危患者，血压可控制在130/80 mmHg以下；65~79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗；≥80岁的老年人收缩压≥160 mmHg时开始药物治疗。

在开始抗肿瘤治疗前，患者应具备合理范围内、稳定的血压水平（通过使用或调整降压药物）。考虑到延迟抗肿瘤治疗可能对患者造成的严重后果，快速控制血压将有助于患者尽早从抗肿瘤治疗中获益。同时，近期美国心脏病学会发表的一项综述指出：伴有低或中度心血管风险的患者，目标血压值应＜140/90 mmHg；伴有高度心血管风险的患者，目标血压值应＜130/80 mmHg。

此外，考虑到在VEGF/TK抑制剂治疗的前几周，患者的血压会升高，因此在接受这类药物治疗期间，患者需频繁监测血压。此后，患者可每2~3周监测1次血压，以确保其保持在目标范围内。根据欧洲心脏病学会高血压指南建议，若患者在化疗的第1个周期内血压保持相当稳定，则建议后续患者在常规临床访视或家中进行血压检测。

部分患者抗肿瘤靶向药物治疗期间发生高血压的评估，应参照美国国立癌症研究所制订的通用不良反应术语标准分级5.0版本。成人分级具体如下：1级，收缩压120~139 mmHg和/或舒张压80~89 mmHg；2级，如果既往在正常值范围内，收缩压140~159 mmHg和/或舒张压90~99 mmHg；反复或持续性（≥24 h）舒张压升高＞20 mmHg或血压＞140/90 mmHg；需要给予单药治疗；3级，收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg；需要医学干预，甚至需要多种药物治疗或强化治疗；4级，危及生命（如恶性高血压，一过性或持久性神经功能受损，高血压危象）；需要紧急治疗；5级，死亡。

五、肿瘤患者的高血压治疗

1.调整生活方式

美国心脏病学会建议，对于有心血管危险因素但血压正常的患者，如糖尿病、胆固醇升高、有冠心病史或正在接受心脏毒性化疗药物治疗，血压较基线升高但不超过≥130/80 mmHg的患者，或血压≥140/90 mmHg且没有额外心血管危险因素的患者，可以考虑采用调整生活方式干预措施，特别是限制钠摄入量。

2.药物治疗

降压药的选择取决于肿瘤患者的合并症和抗肿瘤治疗类型。根据欧洲心脏病学会高血压指南，控制血压的一线药物为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）；二线药物为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCBs）。

若患者收缩压≥160 mmHg，舒张压≥100 mmHg，则推荐其接受ACEIs或ARBs与二氢吡啶类CCBs的联合治疗；若患者收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，应暂停任何与高血压相关的抗肿瘤治疗，直至患者血压降至160/100 mmHg以下。

对于不同类型的肿瘤患者而言，药物选择也有不同的建议，具体而言：若患者需要肾脏保护，ACEIs或ARBs是更好的选择；ACEIs、ARB或β受体阻滞剂由于其心脏保护作用，在接受心脏毒性化疗方案的高血压患者中可能是更好的选择；急性肾损伤患者应停用ACEIs和ARBs；患痛风和高钙血症的患者应避免使用利尿剂；易发生电解质紊乱的患者也应慎用利尿剂，因为化疗的常见不良反应为呕吐和腹泻，利尿剂可加重电解质失衡和脱水；β受体阻滞剂可能会加重肿瘤患者常见的症状，如虚弱和疲乏；非二氢吡啶类CCBs是已知的CYP3A4抑制剂，不应与舒尼替尼、索拉非尼、卡博替尼和帕唑帕尼联合使用；当患者接受伊马替尼治疗时，应避免使用二氢吡啶类CCBs，因为两者均可引起血管渗漏和水肿。

最后，在抗肿瘤治疗期间出现高血压的患者，其血压通常会在治疗后恢复到正常状态。因此，在抗肿瘤治疗后重新评估患者的血压水平，从而选择降阶梯治疗或停止降压治疗也非常重要。

小结

与普通人群相比，肿瘤患者和幸存者高血压负担更高，可能导致相应的心血管疾病发病率和病死率升高。未来需要进一步确定肿瘤人群中高血压管理的最佳目标和疗法。在肿瘤治疗期间，需对高血压的变化进行规律性的监测，减少因高血压导致的肿瘤治疗中断。同时，也应在肿瘤治疗期间密切监测高血压本身带来的心脑血管风险。

文丨天津市人民医院 王凤玮教授

编排丨冯熙雯

校对丨王申冲

审核丨邢辰