剖宫产术后加速康复
麻醉实践专家共识
01
实施背景
剖宫产术是全球实施最为普遍的手术之一，近年来随着世界范围内剖宫产手术量的不断升高，择期剖宫产术所占比重逐渐增大，实施剖宫产术后加速康复（ERAC）策略具有重要的临床意义。与其他学科的加速康复外科（ERAS）策略相似。
02
实施要点
ERAC的目标是以产妇为中心，以循证医学证据为基础，制订标准化及多学科协作的规范流程，加快产妇剖宫产术后的恢复，提高医疗质量，改善母婴临床结局。其实施要点见表1。
表1 ERAC实施要点
03
ERAC的术前管理要点及内容
ERAC 的术前管理要点及内容主要包括：①术前宣教；②麻醉前访视与评估；③术前饮食管理；④优化术前血红蛋白。具体内容见原文及表2。
表2 ERAC 的术前管理要点及内容
术前宣教
建议术前宣教应从妊娠10～20周开始，持续进行至手术前，与产妇形成有效的闭环沟通，确保产妇及家属能够充分理解ERAC 理念。
麻醉前访视与评估
麻醉前应由专业人员进行病史采集及体格检查，使用通俗易懂的语言及肢体语言对产妇进行安抚。
术前饮食管理
传统术前禁食禁饮时间为8小时以上，ERAC 建议缩短这一时间，特别是应缩短禁饮时间。对健康无合并症的产妇，择期剖宫产麻醉前6小时应禁食固体食物（油炸、脂肪及肉类等不易消化食物需禁食8小时以上），麻醉前2小时可口服适量碳水化合物饮品。
优化术前血红蛋白
产前贫血易导致产妇产后疲劳、抑郁、认知障碍等，并与新生儿低出生体重、早产等相关。
04
ERAC的术中管理要点及内容
ERAC的中术中管理是重要环节之一，它涉及到局麻、镇痛、失血量管理、预防低血压等方面。全面深入的ERAC术中管理不仅可以降低术后并发症发生率，减轻患者疼痛和焦虑，更可以加快患者术后的康复进程，提高治疗效果。术中管理要点及内容见原文及表3。
表3 ERAC 的术中管理要点及内容
麻醉方式的选择
一般情况下，椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）是剖宫产术的首选麻醉方式。与硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、术中疼痛发生率低；腰硬联合麻醉产妇运动功能恢复较腰麻快，且留置的硬膜外导管可延长麻醉时间，适用于一些预期手术时间较长的产妇。
鞘内或硬膜外加入亲脂性的阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼等）起效快，但作用时间较短（1~4小时），而亲水性的阿片类药物（鞘内注射吗啡50～100μg）可提供长时间的镇痛效果，显著减轻术后疼痛。
优化液体治疗方案
对于健康产妇的剖宫产术，建议液体输注量应小于2L。
预防和治疗椎管内麻醉引起的低血压
预防产妇低血压的常用方法包括使用最小安全有效剂量局部麻醉药实施腰麻、补液、改变体位、输注血管活性药物等，其中最根本的是采用小剂量腰麻；最有效的治疗方法仍是应用血管活性药物。
术中体温管理
围术期低体温会增加并发症的发生风险，包括伤口感染、心血管意外、凝血功能障碍、免疫功能受损、红细胞携氧功能障碍等，导致住院时间延长，医疗费用增加。
术中恶心呕吐的预防及治疗
主要包括避免阻滞平面过高，维持产妇循环稳定或预防性输注血管活性药物以减少与低血压相关的术中恶心呕吐，联合使用至2 种不同作用机制的止吐药等措施。
术中实施多模式镇痛
首选椎管内长效阿片类药物（硬膜外注射吗啡1～2mg）；联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs），或术前、术后静脉使用或口服对乙酰氨基酚。
05
ERAC的术后管理要点及内容
ERAC术后管理同样是是ERAS治疗方案的重要组成部分，其目的是通过合理的镇痛、饮食及运动干预等手段来促进患者早期康复。ERAC术后管理要点及内容见原文及表4。
表4 ERAC 的术后管理要点及内容
术后体位
椎管内麻醉术后，若无硬膜外穿刺针意外刺破硬脊膜的情况，不推荐去枕平卧，可以采取自由卧位。
术后镇痛
推荐椎管内使用长效阿片类药物，联合口服NSAIDs 和对乙酰氨基酚，必要时还可使用外周神经阻滞和局部麻醉药切口浸润，以减少不良反应和阿片类药物使用量。
术后恶心和呕吐
预防PONV 的常用药物包括5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼）、糖皮质激素（如地塞米松）、抗组胺药物、抗胆碱能药物、丁酰苯类药物（如氟哌利多）、NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦），其中5-HT3受体拮抗剂和糖皮质激素的不良反应较少，推荐作为预防PONV 的一线用药。
ERAC的主旨是以产妇 - 胎儿/新生儿为中心，优化及促进术后和产后的快速康复，从而改善母婴结局。倡导实施 ERAC为了提高医疗质量，更反映出社会对产妇这一特殊群体的人文关怀，是创建生育文明和促进社会和谐的重要举措。
产科麻醉作为麻醉学科的重要亚学科之一，近年来与围生学科、母胎医学、儿科等开展了广泛的多学科协作，在孕产妇围术期安全和术后转归中发挥了重要作用。本共识旨在优化剖宫产围术期的麻醉实施及管理，践行术后加速康复理念，提升产科质量，促进ERAC在我国产科麻醉及围术期管理中的规范开展。
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