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美国消化疾病周公布一种新型疗法

撰文 | HH

幽门螺杆菌（Hp）感染是一种全球范围内高发的疾病。在2023年5月6日至5月9日举行的消化疾病周（DDW）上，来自加州大学圣地亚哥分校胃肠科消化内科的Shailja c.Shah副教授就“Hp感染的治疗”这一议题，为大家进行了详细介绍。通过本期文章一起了解一下吧。

Shah副教授介绍，作为一类感染性疾病，Hp的治疗应当以药敏为导向，或者给予患者基于当地特异性的经验治疗；并且治疗目标为：初次治疗的根除成功率＞90%。目前，尽管Hp的治疗已经取得了长足进步，Hp治疗之路仍有很多值得思考和探索之处。

Hp治疗的两大核心要素

核心要素一：初始治疗成功根除Hp的可能性最高

Shah副教授指出，临床医生应当尽力在Hp感染初始治疗中取得成功根除。

具体策略包括：进行药敏试验；在治疗前询问患者曾使用过何种抗生素，如果患者曾经使用过克拉霉素、氟喹诺酮类药物，很可能产生Hp耐药，应在Hp治疗中避免使用这些药物。

同时需要从患者角度出发，进行用药考量，具体包括：优化患者治疗依从性；优化剂量及用药频次；注意药物过敏情况；优化抑酸药物的使用；遵守使用疗程。进行治疗之后，应当对所有接受治疗的患者进行Hp根除确认检查。

核心要素二：Hp治疗需考虑特定区域特点

尽管目前多个国家或地区发布了Hp治疗的相关指南，但由于人群特征、Hp菌株特征、研究设计类型以及药物成分、剂型和药物可及性存在差异，需要监测特定地区的Hp感染数据，为当地的临床实践持续提供参考。

Hp感染的非侵入性检测方法包括尿素呼气试验（UBT）、Hp粪便抗原（HpSA）检测和血清学检测。这三种方法有什么不同，分别适应于什么情况？看看指南怎么说！

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一线治疗三大方案，如何选择？

Shah副教授总结了近年来Hp治疗指南中涉及的一线治疗方案（图1）。其中，三大指南均推荐铋剂四联方案（BQT）作为一线治疗。

对于伴同治疗（concomitant therapy），三大指南予以有条件的进行一线治疗推荐。

而对于基于质子泵抑制剂的克拉霉素三联方案，三大指南均限制使用，仅在所在区域克拉霉素（CLR）耐药性低（＜15%），所在区域根除率高，已知CLR敏感菌株，先前未使用过时才推荐使用该方案。

图1 来源DDW讲者汇报截图

BQT方案为铋剂、甲硝唑（MTZ）、四环素及质子泵抑制剂联合使用14天。研究提示多西环素的Hp根除率很低，因此Shah副教授强调不能将多西环素作为四环素的替代药物。

此外，Shah副教授总结了BQT作为一线治疗方案的优势和劣势。

▎优势：

  • 真实世界实践中持续实现85%-90%以上的成功根除率，包括MTZ高耐药组

  • 避免使用CLR；可以克服体外MTZ耐药

  • 迄今为止，尚未有铋剂耐药的报告；四环素耐药性极低

  • 该方案是青霉素过敏患者的少数选择之一

▎劣势：

  • 服药数量多和产生的副作用可能导致患者依从性差

  • 铋剂、四环素可及性问题

Shah副教授特别指出，由于Hp对CLR的耐药率较高，CLR三联方案治疗效果不佳，治疗时应避免使用该方案。

2021年发表的一项网状meta分析研究，共涉及约23000名患者，随机分配至8种治疗方案，将一线治疗方案直接与CLR三联方案进行比较。研究结果提示标准的CLR三联方案疗效最差（图2）[1]。

图2[1]

Hp感染二线治疗原则

一线治疗后，约有20%的Hp感染患者治疗失败，即使接受药敏学指导下的治疗，仍可能发生治疗失败，需启动二线治疗。

Shah副教授介绍，二线治疗的目标是尽可能以最少的尝试达到根治，避免不必要的抗生素使用，以及优化患者体验（如花费、副作用等）。

Shah副教授指出，Hp感染二线治疗面临着诸多挑战，目前由于研究异质性强，尚不能对二线治疗最佳选择进行推荐。

原则上，之前治疗方案中已经使用过的抗生素，应当避免在二线治疗中使用。但是也存在例外之处：如果BQT治疗失败，且BQT治疗＜14天，或MTZ剂量较低，患者可以再次尝试14天BQT治疗和/或使用更高剂量的MTZ。理想情况下，应当了解患者前后治疗方案的药敏结果。

持续前进，新治疗药物值得期待

尽管Hp感染治疗已经取得了长足进步，对于如何进一步提高Hp根除率，研究依然在持续进行。Shah副教授特别向大家介绍了新型抑酸药物——钾离子竞争性酸阻滞剂（PCAB）（图3）。

图3 来源DDW讲者汇报截图

PCAB可与钾离子竞争质子泵上结合位点，进而可逆性的抑制质子泵的泌酸功能。口服PCAB不受饮食影响。与质子泵抑制剂相比，PCAB类药具有更快、更强、更长效的抑酸作用。

PCAB用于Hp根除，将有可能提高Hp根除率。对此前已经发表的三项来自日本的RCT研究进行meta分析[2]，456例患者采用PCAB三联方案，441例患者采用PPI三联方案，所有患者均为首次治疗。

ITT分析显示，PCAB三联方案组根除率为91.4%，PPI三联方案组根除率为74.8%，PCAB三联方案疗效优于PPI三联方案（图4）。

图4 [2]

并 且PCAB三联方案组不良反应发生率低，耐受性好。 美国及欧洲开展的PCAB三联方案、PCAB二联方案及PPI三联方案治疗Hp感染的3期随机对照临床试验（pHalcon-Hp study）显示， 两种PCAB治疗方案在研究人群及CLR耐药人群中均优于PPI三联方案[3]。

小结

对于Hp感染治疗，应将初始治疗达到最佳优化水平，提高初始治疗根除率。充分考虑抗生素耐药和患者依从性问题，遵从指南，为患者选择个体化治疗方式。建议进行区域性监测，有利于Hp感染治疗的临床实践。新的研究结果正在涌现，将为Hp根除率的提升带来新的治疗模式。

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审稿专家简介

王瑾

王瑾，女，四川大学华西医院消化内科博士后，医学博士，助理研究员，擅长消化系统常见疾病的临床诊治，从事消化道肿瘤的基础及临床研究，已发表论文10余篇，主持中国博士后面上项目、四川省科技厅青年基金等多项课题。

参考文献：

[1]Rokkas T,Gisbert JP,Malfertheiner P,et al.Comparative Effectiveness of Multiple Different First-Line Treatment Regimens for Helicobacter pylori Infection:A Network Meta-analysis.Gastroenterology.2021;161(2):495-507.e4.

[2]Lyu QJ,Pu QH,Zhong XF,Zhang J.Efficacy and Safety of Vonoprazan-Based versus Proton Pump Inhibitor-Based Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.Biomed Res Int.2019;2019:9781212.Published 2019 May 9.

[3]Chey WD,Mégraud F,Laine L,López LJ,Hunt BJ,Howden CW.Vonoprazan Triple and Dual Therapy for Helicobacter pylori Infection in the United States and Europe:Randomized Clinical Trial.Gastroenterology.2022;163(3):608-619.

责任编辑：文嘉欣

审核专家：王瑾

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