带状疱疹后神经痛怎么治？「一线」加巴喷丁6种联用法来啦！|加巴喷丁|带状疱疹|新冠后遗症|治疗|洛西汀|神经痛|阿昔洛韦

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撰文 | 常怡勇

我国专家共识[1]将带状疱疹发病1个月内的疼痛称为急性疼痛，> 1~3个月内为亚急性疼痛，3个月后定义为带状疱疹后神经痛（PHN）。PHN不但疼痛剧烈，且病程可持续数月至终生，常伴焦虑、抑郁等症，甚至可致自杀倾向[1]。

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加巴喷丁是第一代钙离子通道调节剂，是治疗PHN的一线药物[2]，也是第一个被美国食品药品监督管理局（FDA）批准治疗PHN的药物。本药可与电压门控钙离子通道的α2-δ亚基结合，抑制神经元细胞的钙离子内流，进而可减轻PHN病人的痛觉过敏及中枢敏化，有效治疗PHN。

然而，单用加巴喷丁治疗PHN效果往往不是十分理想，且起效时间较慢，患者容易对加巴喷丁产生耐药性，大剂量服用容易引起嗜睡、恶心等不良反应[3]。

近年临床发现，加巴喷丁和相关药物联合应用治疗PHN可起到很好的增效、减毒作用。本文对此作一总结，以供临床参考。

加巴喷丁，口服，起始剂量为300 mg/d，逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为900-1800mg/d，最大剂量每天不超过1.8g[2]。连续治疗4周。

剂量超过1.8g/d未显示出更多益处，其疗效存在封顶效应[2]。若疼痛控制效果不佳，可临时给予曲马多缓释片（起始剂量25 ~ 50 mg，1 ~ 2次/d，最大量不超400mg/d[1-2]）辅助控制疼痛或改用其他疗法。

一、加巴喷丁+利多卡因局部注射/硬膜外神经阻滞

利多卡因属局麻药，可结合钠通道受体α亚单位特定区域而阻断电压门控钠通道开放，进而减轻 PHN病人的外周敏化。另外，利多卡因还可以刺激抗炎细胞因子的分泌并阻断组织损伤部位的神经传递，从而减轻神经源性炎症。FDA准许将5%利多卡因贴片用于PHN的止痛治疗。

➤临床治疗结果显示，加巴喷丁联合2％利多卡因局部注射治疗PHN患者疗效显著，能有效改善患者疼痛、焦虑情绪及生活质量，且安全性较好[4-5]；利多卡因硬膜外神经阻滞术与加巴喷丁口服联合应用于PHN的治疗[6]，降低疼痛效果更佳，不良反应发生率低。专家共识推荐[2]，对于严重疼痛以及常规药物治疗无效的患者，可尝试神经阻滞治疗。

以下各项联合用药方案中加巴喷丁的用法用量均参照本法进行，不再重复介绍。

二、加巴喷丁+利多卡因凝胶贴膏

5%利多卡因贴剂为专家共识[2]推荐的PHN一线治疗药物。与局部涂抹利多卡因乳膏或皮下利多卡因注射相比，药物释放稳定，用药更加安全，且疗效维持时间长，用药又方便[7]。

➤临床治疗结果显示[8]，利多卡因凝胶贴膏联合加巴喷丁对于中重度PHN镇痛效果较好，可显著降低病人加巴喷丁的使用量及不良反应的发生率、缩短病程、远期疗效好。

三、加巴喷丁+伐昔洛韦

目前带状疱疹治疗中伐昔洛韦被专家共识推荐[1-2]并应用普遍。伐昔洛韦片是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3 ~ 5倍。目前认为，患者刚发生疱疹时诱发神经病理性疼痛、后遗神经痛的病理性改变已经发生。因此，在带状疱疹早期抗病毒治疗时就要对神经痛进行关注。

➤临床治疗结果显示[9]，加巴喷丁联合伐昔洛韦治疗组PHN数字评分法评分（NRS）仅为（1. 87±0. 01）分，明显比单用伐昔洛韦对照组的（4. 22±0. 59）分低；治疗组患者总有效率高达96%，也比对照组的82%高，差异具有统计学意义（P<0. 05），提示该疗法使PHN患者的临床症状、疼痛程度等得到了有效缓解。

四、加巴喷丁+神经妥乐平

神经妥乐平具有独特的镇痛作用，其机理主要是通过激活下行性疼痛抑制系统，并能抑制炎性介质缓激肽的释放。此外，对受损神经具有修复作用，改善病变神经功能、促进神经轴突的形成、改善病损神经传导速度及促进雪旺细胞的增殖等作用[10]。

➤临床治疗结果显示[11]，神经妥乐平和加巴喷丁对PHN治疗均有效，两者合用可提高对PHN的治疗效果。

五、加巴喷丁+度洛西汀

专家共识认为[12]，加巴喷丁等离子通道阻滞剂规律足量使用后如镇痛效果不理想，根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂。

度洛西汀是选择性5-HT和NE再摄取抑制药。可作用于5-HT能神经元特异性跨膜转运体，激活痛觉抑制系统，进而发挥镇痛作用，同时还能通过激发NE投射系统活性，进一步强化镇痛作用。

➤临床治疗结果显示[13-14]，度洛西汀联合加巴喷丁治疗PHN可提高疗效，缓解疼痛症状，下调白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）等血清炎症因子的表达，同时不会增加不良反应。

六、加巴喷丁+阿米替林

阿米替林通过阻断5-HT和NE的重摄取等机制稳定神经通路，减轻PHN，是专家共识[1-2]推荐PHN一线治疗药物。研究表明，阿米替林的镇痛作用不依赖于抗抑郁作用，镇痛剂量较小。研究中每日服用阿米替林25~100mg，远低于其抗抑郁剂量200mg。

➤临床治疗结果显示，加巴喷丁联合阿米替林治疗PHN，１周后患者的VAS评分显著降低，且与单纯应用加巴喷丁相比有显著性差异。认为该方案镇痛效果确切，安全可靠，并能改善患者的睡眠质量，从而提高治疗的依从性。

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参考文献：