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专家3问3答

在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）的心脏节律论坛上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授结合多项RCT研究证据围绕“房颤管理”中的房颤筛查、栓塞预防和节律控制等热点话题进行了探讨。

6月6日是中国房颤日，会后我们特邀马长生教授针对房颤管理实践中的困惑与研究与我们进行深入探讨，一起来学习吧。

有多项研究表明，目前房颤筛查存在着门诊筛查未增加老年房颤检出率，监测频率影响检出率和负荷评估，并且系统筛查临床获益不明显、筛查房颤不降低卒中/栓塞风险等情况，就此我们请教了马教授：

医学界小编

房颤可增加脑卒中、心衰的风险，目前很多电子设备可以筛查房颤，房颤筛查有明确的获益吗？所有人都需要定期筛查房颤吗？

马长生教授

目前关于房颤筛查的荟萃分析显示，对于年龄≥65岁的人群，单导联心电图或联合脉搏触诊、血压计测量进行机会性筛查没有显著增加房颤检出率。在年龄≥70岁的无房颤人群中，系统性筛查可显著增加房颤检出率，但根据筛查结果进行抗凝治疗的明确获益尚存争议。不是所有人都需要定期筛查房颤，基于目前证据来看，年龄≥65岁人群，可考虑在就医时通过脉搏触诊或心电图进行房颤机会性筛查；年龄≥70岁人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤系统性筛查。

医学界小编

目前的房颤管理更倾向于节律控制还是室率控制？

马长生教授

2002年的AFFIRM研究，未能证明节律控制或室率控制孰优孰劣，而2020年EAST-AFNET4研究证明了早期节律控制可改善房颤预后。两项研究得出不同的结论与导管消融的进展与普及密不可分。早年节律控制主要为抗心律失常药物治疗，而随着导管消融的有效性和安全性逐渐被证实，导管消融已成为多数房颤患者的一类治疗方案。可以说，目前的房颤管理管理迈进了节律控制时代，尤其是导管消融。

研究表明导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉，通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动，达到根治房颤目的。射频消融术是临床上常用于治疗心律失常的一种方法，通过股动静脉、颈内静脉、锁骨下静脉的途径，把电极导管插入心脏，用电生理标测技术找到心脏内异常电传导通道或异位搏动点，利用大头导管顶端的电极在心肌组织内产生阻力性电热效应，使心肌细胞坏死，达到治疗快速性心律失常的目的。

对于阵发性房颤，症状明显、药物治疗无效（或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗），导管消融手术可推荐为一线治疗。对于没有明显的器质性心脏病的持续性房颤，如果病史较短、且伴有症状而药物治疗效果不佳，导管消融可作为合理的选择。如果房颤合并心衰，且其症状与房颤有关，导管消融也可作为合理选择。而对于持续性房颤，房颤持续时间不超过5年的患者，有70%左右的成功率。如不行射频消融治疗，单纯的药物治疗对于房颤患者效果一般较差。基于此，我们请马教授对于持续性房颤导管消融策略做了介绍：

医学界小编

阵发性房颤消融的基本术式是环肺静脉隔离，关于持续性房颤最佳消融策略，仍在不断探索，马教授，您能否给我们介绍一下您中心持续性房颤导管消融策略？

马长生教授

我们中心常用的持续性房颤导管消融术式为环肺静脉隔离联合二尖瓣峡部线、左心房顶部线及三尖瓣峡部线消融，即“2C3L”术式。但二尖瓣峡部位由于解剖学特点，不易完全阻滞。近年来，随着Marshall静脉无水乙醇化学消融技术的开展，我们在“2C3L”术式基础上增加了Marshall静脉化学消融，形成“改良2C3L”术式。

观察性研究也发现，“改良2C3L”术式二尖瓣峡部阻滞率较单纯肺静脉隔离更高，消融效果更好。目前，我们正开展全国多中心随机对照研究，希望可以为“改良2C3L”术式提供更高级别的循证医学证据。

据了解，目前有旨在证明与单纯环肺静脉隔离（PVI）相比，Marshall-Plan消融策略或可提高持续性房颤患者无心律失常的生存率的研究，以及马教授提及的安贞医院与邵逸夫医院联合开展的纳入498例持续性房颤患者、随访时间为1年的PROMPT-AF研究都在进行中，让我们一起期待研究结果的公布！

小结

房颤筛查、预防和节律控制是当下临床工作中房颤管理的主要内容。作为临床医生，应强化早期房颤合并心衰患者的综合管理，减少患者房颤发作。此外，还应积极预防房颤，保持良好的生活习惯，控制危险因素，规范心衰和冠心病治疗，从而降低房颤的发生率。

此外，优化房颤管理流程，更好地开展房颤综合管理工作，同时对患者进行宣传教育，使其了解房颤的危害和治疗原则，从而达到更好的治疗效果。

专家简介

马长生

主任医师、教授，博士生导师

  • 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

  • 兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，北京医学会心血管病学分会主任委员。

  • Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

  • 享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

  • 作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”、“十四五”重点研发计划、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文800余篇（其中SCI收录200余篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。

责任编辑：彭建萍

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