导读
冠心病（CAD）和糖尿病（DM）是威胁人类健康的两大主要疾病，两种疾病常合并存在。DM是CAD的等危症，是预测CAD预后的重要、独立的危险因素，而CAD是DM患者死亡率的主要原因¹。因此，优化CAD合并DM患者的治疗策略非常重要。
既往MUST研究已证实麝香保心丸在稳定型CAD患者中的有效性和安全性，在2023年5月27日成功召开的麝香保心丸MUST研究新进展发布会暨第四届匠医国药创新发展论坛上，复旦大学附属中山医院周京敏教授详细解读了MUST-D研究结果（即麝香保心丸在稳定型CAD合并DM患者中的有效性和安全性）。近日，医脉通特邀周京敏教授进行精彩访谈，解读最新临床研究结果，分享CAD合并DM的临床管理新见解。
研究背景
探索麝香保心丸在CAD合并DM患者中的作用
当前流行病学调查显示，我国CAD患者有1139万，DM患者人数约1.3亿²。CAD和DM常合并存在，既往研究显示，DM患者发生CAD的风险较无DM患者高2~4倍¹，成人DM患者中CAD的发病率为55%³ 。周京敏教授表示，CAD和DM同时存在会明显加重患者病情，增加心血管事件风险。研究显示，DM合并CAD患者往往伴随血管内皮功能障碍，由于血管的持续损伤，DM可使CAD早期和晚期预后恶化，增加心肌梗死住院率和死亡率⁴。目前CAD合并DM的治疗药物主要包括抗血小板药物、降糖药物、降脂药物、缓解心肌缺血药物等，但是并没有完全解决临床问题，而且部分治疗CAD的药物还会增加DM的患病风险。
传统中医药在CAD的治疗方面有着悠久的历史，具有良好的应用价值。既往研究证实，麝香保心丸具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生等作用⁵，既往研究（MUST研究）已证实麝香保心丸在CAD患者中的有效性和安全性⁶，那么，麝香保心丸在CAD合并DM患者中的作用如何呢？因此，由复旦大学附属中山医院葛均波院士牵头对MUST研究中的DM人群进行了亚组分析，以评估麝香保心丸在CAD合并DM患者中的有效性和安全性。
研究方法
采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究设计
MUST研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的IV期试验，共纳入国内97家中心的2674例稳定型CAD患者，随机分为麝香保心丸治疗组和安慰剂对照组，随访2年⁶。MUST-D研究⁷对MUST研究中CAD合并DM患者数据进行了亚组分析，纳入CAD合并DM或空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L的患者，其中麝香保心丸组（标准治疗加麝香保心丸）340例，安慰剂组（标准治疗加安慰剂）376例。两组患者在年龄、性别、BMI、血脂、血压以及既往用药等方面均无显著差异。主要终点为主要不良心血管事件（MACE），定义为心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点；次要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院以及接受冠状动脉血管成形术的复合结局。
周京敏教授表示，MUST研究是中医药研究中为数不多的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，具有里程碑意义。
研究结果
麝香保心丸显著降低心血管不良事件，不良事件发生率与安慰剂相当
周京敏教授强调，MUST-D的研究结果同样具有非常突出的发现。研究结果显示，麝香保心丸组MACE发生率明显降低，较安慰剂组降低了45.8%，P=0.192。
第24个月时，麝香保心丸组次要终点的总体发生率（15.3%）较安慰剂组（22.6%）显著降低32.3%，P=0.017。
在血糖控制不佳的DM患者中，麝香保心丸组MACE发生率（2.4%）与安慰剂组（4.4%）无显著差异，次要终点发生率显著低于安慰剂组（6.0% vs 16.5%，HR=0.35，95%CI：0.13-0.95，P=0.04）。
在安全性方面，两组患者整体的不良事件发生率相当，从数据上看，麝香保心丸组的心血管不良事件发生率（4.4%）低于安慰剂组（7.7%）。
周京敏教授指出，虽然两组MACE发生率没有达到显著统计学差异，但是麝香保心丸组MACE发生率有明显的降低。没有达到统计学差异可能是因为：亚组分析人数较少，此外，两组MACE发生率少（麝香保心丸组为2.6%，安慰剂组为4.8%），所以没有体现出来。而在次要终点上有显著的统计学差异，表明麝香保心丸在CAD合并DM人群的治疗中发挥了非常好的作用。
研究结论
在CAD合并DM患者中，麝香保心丸具有良好的疗效和安全性
麝香保心丸联合标准治疗药物在CAD合并DM患者中显现良好的疗效和安全性，可降低MACE发生率，长期应用安全性良好，且在血糖控制不佳的DM患者中长期应用获益更多。
研究展望
加大麝香保心丸在CAD合并DM人群的临床应用，让更多患者获益
CAD合并DM的患者是非常高危的一类人群，既往公认有效的治疗措施主要是控糖、调脂以及改善其他危险因素，但是这些干预措施并不能完全阻断疾病进展，仍有很多患者发生心血管事件风险。周京敏教授表示，MUST-D研究结果证实，中成药麝香保心丸在CAD合并DM患者的治疗中发挥了重要作用，在西药标准治疗的基础上能有进一步获益，未来应加大麝香保心丸在CAD合并DM人群管理中的应用和推广，以改善患者预后。
参考文献：
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.
2.《中国心血管健康与疾病报告》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2021》概述[J]. 中国心血管病研究, 2022, 20(7): 577-596.
3. 吕树铮,王立新. 糖尿病合并冠心病流行病学现状与研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2009, 11(12): 910-911. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2009.12.005.
4. 李小鹰.糖尿病合并冠心病的病理基础与临床特点[J].中华老年多器官疾病杂志,2004(01):8-10.
5. 中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心. 麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J]. 中国中西医结合杂志, 2022, 42(7): 782-790.
6. Ge JB, et al. Chin Med J (Engl). 2020; 134(2): 185-192.
7. Zhou J, et al. Chin Med J (Engl). 2023 Jan 5; 136(1): 82-87.
专家简介
周京敏 教授
• 主任医师，教授，博士生导师
• 复旦大学附属中山医院心内科副主任
• 美国心脏病学会会员（FACC）
• 欧洲心脏病学会会员（FESC)
• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
• 第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
• 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭学组组长
• 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
• 上海市优秀学术带头人
• 中国心衰联盟执行主席
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