在刚开始介绍难治性抑郁症时，我们提及了一个临床中的发现：很多难治性抑郁症之所以难治，往往是因为抑郁症合并了其它精神心理障碍或者躯体疾病。比如抑郁症合并了人格障碍、强迫症、成瘾疾病、严重的学习障碍等。

今天这篇文章着重分析其中一种情况——抑郁症合并进食障碍。这里所说的进食障碍主要指3种：神经性厌食症（下简称“厌食症”），神经性贪食症（下简称“贪食症”），暴食障碍。

尤其是厌食症和贪食症，在青少年女性、年轻女性抑郁症患者中尤为常见。她们都对体重增长有异于常人的恐惧，过度追求苗条、瘦削的体型，这除了与她们成长时期遭受的叠加性心理创伤有关，还与当今社会“以瘦为美”的审美观念有关。

01

先来谈一谈抑郁症合并神经性厌食症。

关于抑郁症的特点就不再赘叙了。但神经性厌食症的特点有必要简单介绍一下。

神经性厌食症的患者有关于体重、体型的先占观念，也就是往往表现为对瘦的无休止的追求，极度地、病态地害怕体重增加，恐惧进食，拒绝维持正常体重。很多厌食症患者明明已经很瘦了，但仍认为自己某个部位很胖。

因此，他们会长期地、刻意地减少热量摄入，极端地限制进食，导致低体重和营养不良。有时他们只是吃了几口饭菜，立马认为自己暴食了，马上采取代偿行为，比如催吐、过度运动、服用泻药等。

所以，厌食症的患者体型瘦削，甚至可以说是瘦骨嶙峋、皮包骨头，而且毛发光枯，大量脱落。

严重的厌食症会导致内分泌失调，如女性患者闭经、性欲减退、子宫萎缩、甲状腺功能减退；还易导致贫血、心力衰竭、肾功能损害、骨骼疏松等躯体症状。

那为什么患者会厌食呢？主流精神医学在单胺神经递质、脑影像学、遗传等方面有一些发现和相关的病因假设，但目前都没有确切答案。而我们更想通过多学科诊疗模式（MDT）的角度，尤其是大量深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）的临床实践来剖析心理社会因素根源。

抑郁症合并有厌食症的患者都遭受过叠加性的心理创伤，其中明显有来自于体型、体重、外貌方面的心理创伤。

我们曾经接诊过一个青少年患者小柯，她在初中时经常被同学嘲笑，还被当众打耳光，出现了典型的创伤后应激障碍（PTSD）症状，后来发展到恐惧上学，休学在家。

父母只好把她送到国外，想着换个环境就好了。在国外，她本来就内向、敏感、不自信，还有偏执型人格改变。有的同学嘲笑她胖，她非常受伤，下定决心减肥。

小柯极度严格地控制自己的饮食，还要求自己每天跑步4小时。在这种近乎自虐的减肥方式下，小柯很快瘦下来了。同学们很吃惊，夸她身材变苗条了、性感了，夸她有毅力。

小柯本来是很压抑的、自卑的，十分在意别人的眼光，瘦下来后被人一夸，她兴奋得不得了，虚荣心得到极大的满足。

而且，这前后一负一正的情绪反差很大，一下子让她形成了病理性正性情绪体验和错误认知：一定要瘦下来才能得到认可，才能再一次体会到被人夸奖的快感。

所以，她主观上更加希望自己变得更瘦，绝对不能接受体重反弹，加强了她严格控制饮食的动机。再加上，她本来就遭受过很多心理创伤，而且节食又对内分泌和情绪有影响，所以她整个人的情绪状态是压抑、低落的，甚至已经达到了抑郁症诊断标准，这又会进一步削弱食欲。

很多厌食症患者到后期会觉得只是吃了一点东西，就腹胀、腹痛，便认为是自己吃太多了，更加不愿意吃东西了。

其实，这可能是因为胃缩小和胃排空延迟所致，也有可能是长期进食不足后再进食导致的急性胃扩张。总之，因为长期进食不足而导致的消化系统症状，又会反过来令患者觉得进食很痛苦。

就这样连续了4个月，小柯罹患了神经性厌食症，瘦骨嶙峋，膝盖因高强度跑步而严重受损。她的身体迅速垮掉了，还出现了闭经。

应该说，大部分厌食症的患者的心理过程和小柯是类似的：

一开始因为相关心理创伤，追求体型瘦削而节食；

体重下降后受到外界夸奖，强化了节食动机；

患者的抑郁情绪会进一步降低食欲；

而长期节食后导致的消化道症状又会令他们的进食变得困难。

很多人不能理解为什么厌食症患者都饿成这样了，甚至危及生命了，他们还不愿意进食，甚至说自己不饿，或者对进食感到极度恐惧。这里面其实是有一连串心理因素的。

对于严重的厌食症患者来说，心理治疗往往是难以起效的。他们需要的是尽快稳住生命体征，降低多脏器衰竭而导致的死亡风险。一项随访20年的数据显示，神经性厌食症的死亡率高达20%，死因主要是营养不良、全身感染或自杀。

所以，必要时应对患者采取强制性入院治疗，甚至需要强制性喂食。

在临床中，抑郁症和神经性厌食症的共病率是颇高的，而且，患者的核心症状非常突出，在诊断上没有太大争议。但诊断上没有争议不代表治疗上没有难度。

一项随访10年的数据显示，只有50%的患者达到痊愈，另外的患者有的没有好转、有的转为神经性贪食症，有的仍有残余症状，有的则已死亡。而对于单纯的抑郁症而言，也只有50%的患者服用了抗抑郁药后有明显效果。

所以当有抑郁症合并神经性厌食症时，治疗会更加棘手。

02

可能有细心的患者留意到，上文提及有部分神经性厌食症的患者转变为神经性厌食症，这听上去有点匪夷所思。本来是不愿吃东西，怎么又变成忍不住贪食了？

要理解这个疑点并不难。小柯仍然是典型的例子。

上面提到小柯罹患了抑郁症、神经性厌食症，严重到出现闭经，她的父母得知后心急如燎，赶紧把女儿接了回国，时刻陪在孩子身边，非常痛苦、自责。

小柯看到父母这样，她非常内疚。她开始意识到自己的节食是不理性的，同时，也为了不让父母痛苦，她开始强迫自己吃东西。小柯说，一开始很难，吃东西时觉得胃部很难受，想吐。但后来慢慢能正常饮食了，体重也逐渐上升，月经也恢复了。

可这一吃，小柯发现原来吃美食让人挺开心的。当时，她即将要重新上学了，压力大，容易焦虑，学习状态不理想，抑郁症状也未能彻底消除，她便经常忍不住通过吃美食来缓解压力，吃的时候非常愉悦、放松。

很快，小柯的体型开始发胖。她非常后悔，以往被同学嘲笑胖的创伤又被激活了，情绪波动很大，但她又忍不住吃。她曾经想尝试催吐，但是没学会。

这时，她已经罹患暴食障碍了。而如果她学会了催吐，那么就可以诊断为神经性贪食症。

也就是说，如果抑郁症合并神经性厌食症患者受到了一些外界应激，比如迫于家人的压力，或者认识到过度节食的严重后果，他们的行为或认知发生了改变，可能会开始有意识地强迫自己进食。

在这之后，如果抗抑郁治疗起效，他们的心理创伤逐渐被修复，情绪趋于稳定，亲子关系和家庭关系都有所改善，那么他们有可能慢慢走向康复。

但如果他们的抑郁症状得不到改善，仍然压抑、自卑，那他们体会到进食的愉悦感之后，有可能会走另一个极端，将进食当做了解压方式，导致越来越失控、频繁的暴食行为。

因为吃东西本来就是一种带来满足感、幸福感的行为，尤其是吃甜食、糖分高的食物时，糖可令大脑分泌多巴胺，