作者 | 黄杰
单位 | 佛山市第二人民医院检验科
前 言
巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏，细胞脱氧核糖核苷酸(DNA)合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核糖核苷酸合成障碍性贫血。外周血表现为大细胞性贫血并伴有中性粒细胞核右移。巨幼细胞性贫血一般起病隐匿，为慢性进行性贫血。
案例经过
老年女性患者，82岁。主 诉：反复下肢浮肿8月，加重伴腹胀1周。既往有“慢性胃炎、中度贫血。收治于全科医学科。入院后完善相关检查。血细胞分析结果：三系减少，且有重度贫血。血红蛋白：41g/L，血细胞压积：13.0%。（向临床报告危急值）（下图）。
当天下午15:00血液科应邀进行会诊。血液科医生分析患者外周血三系减少，且MCV：132.7 fl，RDW：19.2%，红细胞分布宽度增高，且为大细胞性贫血，极有可能是巨幼细胞性贫血或恶性贫血，建议完善外周血涂片检查及贫血三项（叶酸、维生素B12、铁蛋白）检测，并待贫血三项结果以明确病因。并转科进行骨髓穿刺检查。
次日，会诊的血液科医生查阅外周血结果（下图）。提示：外周血成熟红细胞大小不等，可见大红细胞。而且中心粒细胞有明显核右移，分叶可达6叶及以上。血小板呈散在分布。
查阅贫血三项报告时发现叶酸：>20.00 ng/mL（参考区间：>3.20 ng/mL），维生素B12：354.86pg/mL（参考区间：180-916pg/mL）。结果均在正常范围，并没有缺乏。
从外周血片结果看：外周血表现为大细胞性贫血并伴有中性粒细胞核右移可作为巨幼细胞性贫血的诊断依据之一，但贫血三项结果却正常，并没有维生素B12和（或）叶酸缺乏。明显与之不相符。直接电话质疑检验科检测结果不正确，要求重新复核贫血三项检验结果。
此外，血液科医生还发现该患者的生化检测结果：同型半胱氨酸（Hcy）极度升高：157.0 umol/L（参考值：0-15umol/L）。可是，同型半胱氨酸(HCY)是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物，其本身并不参与蛋白质的合成。同型半胱氨酸代谢中需要维生素B12、叶酸，当血中维生素B12、叶酸浓度过低，会使血中同型半胱氨酸浓度增高。那么该患者同型半胱氨酸极度升高的结果，叶酸及维生素B12的检测结果应该是极低，最少也得是偏低才对。总之，就是贫血三项结果不正确。
带着谜团，我们赶紧找出血样，样本外观合格，无溶血、脂浊。查看检测当班仪器传输结果以及单位，均无误，查看质控，均在控。重新上样符合，结果一致。并无明显偏差，叶酸及维生素B12结果均在正常范围。这可就犯难了。了解到该患者是由全科转诊血液科的，于是找到了全科的主管医生，希望能够找到一些答案。
随后全科的主管医生调出医嘱记录，这时发现接班医生查房后，根据血细胞分析结果在下午16:34开具了口服叶酸片及甲钴胺片医嘱，且护士也执行了医嘱。患者在晚餐后约18：00时，口服了叶酸片5mg以及甲钴胺片0.5mg。（甲钴胺：内源性的维生素B12）。而实际上会诊后建议的完善贫血三项检测的医嘱是在20:03才补开具的。（经了解值班医生误以为贫血三项抽血医嘱已经执行。）
这下可找到原因了。接班医生误以为贫血三项抽血医嘱已经执行，从而开具口服叶酸片及甲钴胺片，导致第二天的检测结果受到药物干扰影响，不能反映患者体内原本叶酸及维生素B12的真实水平。且慢，事情就这么解决了吗？血液科及全科的医生都疑惑，难道就口服一次剂量就能够使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度上升这么快吗？
也是，谜团再度笼罩着。想到既然是用药后才执行抽血医嘱，本身就影响了结果，至于影响程度那就跟体内血药浓度及药物代谢有关。查看药物说明书：叶酸片口服后血药浓度达峰时间为60-90分钟，半衰期为0.7小时；甲钴胺片口服后血药浓度达峰时间为3小时左右，衰期为3-5天。查看贫血三项抽血时间，样本采集时间竟然是21：56！
也就是患者在晚餐后，大约18:00口服药。护士在21：56执行的抽血，此时药物在体内大约3小时，刚好是甲钴胺的峰值以及叶酸血药浓度仍处于第二个半衰期，浓度也是较高的。关于“难道就口服一次剂量就能够使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度上升这么快”的问题也就破案了：其实是抽血时间刚好卡在了体内血药浓度峰值的时候。
关于“同型半胱氨酸极度升高的结果与叶酸及维生素B12的检测结果正常互相矛盾的谜团”也破案了。那护士为何要在晚上21点执行这个抽血医嘱呢。经询问是因为次日上午要转科，还剩一个抽血医嘱未执行，需要空腹。于是就在晚餐后大约3小时给予提前执行。自此重重的谜团终于解开。后续转血液科后，骨髓穿刺检查报告如下。
案例分析
本巨幼细胞性贫血疑难案例主要是因为临床先执行了口服叶酸片及甲钴胺片的医嘱，后才补开具贫血三项检测医嘱，并且卡在了体内血药浓度峰值的时候执行了抽血医嘱。导致叶酸及维生素B12的检测结果正常，从而引发包括①叶酸及维生素B12的水平与巨幼细胞性贫血诊断不相符；②同型半胱氨酸极度升高的结果与叶酸及维生素B12的检测结果正常相互矛盾；③口服一次剂量就能够使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度快速上升的一系列谜团。
总 结
对于受药物影响较大的检验项目以及血药浓度监测项目，临床必须严格按诊疗时间节点要求执行检验项目采集医嘱。同时检验科工作人员要注重样本的全程管理的分析，在审核报告时要留心样本的采集时间、送检时间是否符合时间节点要求。样本采集时间对检测结果造成不可忽视影响的项目还有很多，比如：0时/8时皮质醇、空腹/1小时/2小时胰岛素、空腹/1小时/2小时血糖等。在平时日常检验工作中，检验医师要加强与临床医师及护理的沟通交流，规范临床检验样本的采集要求，保障检验结果的质量。
专家点评
谢东德，主任技师（佛山市第二人民医院检验科主任）
检验工作中总会存在检验报告与临床诊断不相符的情况。究其原因包括检验前、检验中、检验后的多方面因素。其中，检验前的质量管理是重中之重，也对检验报告的准确性起到关键性作用。检验科要重视与临床医师及护理的沟通，共同持续改进检验前的样本质量，从而保障检验结果的准确性。
【参考文献】
[1]许文荣,王建中主编.临床血液学与检验（第4版）[M].人民卫生出版社, 2007.7
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[4]李燕平.重视分析前质量控制提高检验质量[J].中华检验医学杂志,2005(02):96.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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