投稿作者：韩丞
前十字韧带损伤（CCL injuries）是指韧带部分或完全断裂，或起点、止点的撕裂。前抽屉（cranial drawer）实验被用来描述当前十字韧带损伤后，胫骨相对于股骨过度的前后移动。胫骨前冲（cranial tibial thrust，CTT）是指在前十字韧带损伤的膝关节，当跗关节被屈曲和腓肠肌收缩时，胫骨结节向前移动。
胫骨平台水平化截骨术（tibial plateau leveling osteotomy，TPLO）改变了膝关节的力学结构，通过关节的主动限制来获得稳定。TPLO手术的目的是使胫骨平台斜面(3-7度）能够造成后十字韧带和膝关节的主动限制有效的控制胫骨滑动。TPLO是完全和部分CCL断裂的犬的有效手术方法。笔者对近期五个月20例TPLO手术进行回顾，汇报如下：
1．病例情况
近期五个月20例患有前十字韧带疾病的犬、猫，其中18例犬、2例猫，年龄在3～10岁之间，体重在3kg～80kg之间，其中6例患有髌骨脱位，6例TPLO手术同时进行了滑车加深术，1例先做了TPLO三个月后骨折线完全愈合，进行了滑车置换（PGR）手术，11例发生突然跛行，5例跛行0.5～1年不等。1例因外伤所致股骨远端髁前十字韧带附着处撕脱性骨折导致突然跛行（图18），其中2例TPLO术后两个月内另一侧完全断裂(见表1)。
表1 病例基本情况
2. 临床表现
20例病例全部因为跛行前来就诊，11例急性断裂表现为突然不负重跛行，其余负重跛行，9例患犬坐时患肢伸出身体，呈现稍息姿势（见图1）。突然跛行的11例，触诊膝关节均有不同程度的疼痛，9例长期跛行的病例，触诊膝关节内侧纤维性关节囊增厚和软骨下硬化(图2）。全部病例胫骨压缩实验（图3.1）和抽屉实验（图3.2）均阳性。
图1(左):患犬坐姿 图2(右):内侧关节囊增厚
图3.1(左) :胫骨压缩实验（阳性）
图3.2(右):抽屉实验（阳性）
3. 影像学检查
侧位X线片摆位要求：侧卧保定,患肢朝下，大转子，腓骨头和髁关节外侧髁同时接触台面，膝关节和髁关节90℃屈曲，线束中心对准膝关节（见图4）。标准侧位X线片可见：股骨内外髁相互重叠，腓骨长度可见1/3，距骨远端是同心圆（见图5-7）。
患病动物侧位X光片可见不同程度的胫骨力学轴前移，应力下的头侧半脱位（见图6-8）。其它影像学征像可见关节积液导致的关节前方脂肪垫压迫（见图6、图7），髌骨头侧骨赘形成（图7）。通过临床检查和X光片影像可诊断为前十字韧带断裂。
图4（左）：标准侧位摆位
图5（右）：18kg犬头侧半脱位
图6（左）：80kg犬头侧半脱位脂肪垫压迫
图7（右）：猫头侧半脱位髌骨头侧骨赘
4. TPLO手术原理
胫骨平台水平化截骨术（tibial plateau leveling osteotomy，TPLO）改变了膝关节的力学结构，通过关节的主动限制来获得稳定。由于胫骨平台存在向后的斜面，在CCL受损的膝关节，当胫骨负重时，产生剪切力，导致胫骨的异常移动，TPLO手术的目的是使胫骨平台斜面(3～7℃）（见图8）能够造成后十字韧带和膝关节的主动限制有效的控制胫骨滑动（见图9图10）。TPLO是完全和部分CCL断裂的犬的有效手术方法。
图8：弧形旋转胫骨平台
图9（左）：位于斜面的小车向下运动
图10（右）：小车位于平面稳定
5. 手术治疗
5.1 手术步骤
选用胫骨近段为手术通路，切开皮肤和皮下组织，看到缝匠肌前侧头的附着点，缝线标记切开缝匠肌附着点，将肌肉向后牵拉，（见图11）从胫骨后侧锐性切开腘肌起点，从内侧缘的胫骨后方，顿性分离肌肉的起点，将湿纱布块放在肌肉和骨骼之间，保护肌肉，腘动脉和静脉（见图12）。
1mL注射器针头沿着内侧副韧带头侧探查，直至能够垂直插入关节囊，此位置为弧形圆锯切割的圆心，此时可见关节液流出，退行性病变的病例，可见混浊的关节液（见图13）。
将骨撬插入关节囊，放在膝直韧带的后方来保护膝直韧带。以针头为圆心垂直切开单层皮质骨，用骨凿或电刀刻出旋转距离，而后全层切开旋转骨块。将一根克氏针由旋转骨块近段内侧面插入，这是旋转针，向后方旋转至标记的距离，一根克氏针由胫骨结节头侧插入作为临时固定针，而后用TPLO加压钳加压，放置相应合适的骨板，可以用克氏针临时固定骨板，而后依次拧紧螺钉完成骨板固定（见图14）。
对于体重非常大的犬，需要辅助骨板固定。（见图15）用可吸收线十字缝合缝匠肌，结节缝合深筋膜，结节缝合浅筋膜和皮下组织以及皮肤。术后X光片检查骨折线加压效果以及TPA角度是否在3－7度之间。（见图16－21）。
5.2 术后护理
所有病例术后复查时间在术后15d，30d，60d左右X线复查，术后两个月，骨折线均完全愈合，所有病例在术后第三天至第七天逐步恢复负重行走。术后给予头孢菌素类抗生素一周，NSAIDs给予四周，预防髌直韧带关节炎，限制运动一个月，一个月后逐步恢复正常行走。
20例TPLO手术均有良好的恢复，猫极少遇见十字韧带断裂，术后第二日恢复行走，也取得良好的预后（见图22）1例十字韧带断裂术后四个月拆除骨板，并做了滑车置换手术的病例，也恢复良好（见图23）。
5.3 手术并发症
即使很成熟的手术都有并发症，TPLO手术并发症包括感染，缺乏稳定性，半月板损伤，植入物并发症，进行性骨骨关节炎，膝直韧带关节炎和胫骨嵴骨折。
图11（左）：标记缝匠肌起点并向后牵拉
图12（右）：骨骼和肌肉之间填塞纱布块保护股动静脉
图13：混浊的关节液
图14：TPLO骨板放置
图15（左）：80kg犬双骨板辅助固定 图16（中） 图17（右）
图18（左） 图19（中） 图20（右）
图21（左） 图22（中）：猫TPLO术后X光
图23（右）：TPLO术后三个月拆除骨板做PGR
6. 讨论
前十字韧带疾病诊断方法1 看走路姿势和坐姿，2 做抽屉实验和胫骨压缩实验，3 X光片检查看是否有关节液渗出，骨赘以及头侧半脱位，4 关节镜的检查是金标准。
临床检查中，渐进性的不完全的撕裂以及韧带退化形成的瘢痕组织，在所有患十字韧带撕裂的犬中，单独触诊是不准确的，瘢痕组织包裹形成关节纤维化，有助于稳定关节，关节纤维化会减少关节活动范围，还会引起慢性疼痛。
术中从内侧缘的胫骨后方，顿性分离肌肉的起点，将湿纱布块放在肌肉和骨骼之间，保护肌肉，腘动脉和静脉，否则会引起大出血（见,12），对于体重过大的犬种，需要多一块骨板辅助固定。
胫骨平台水平化截骨术（tibial plateau leveling osteotomy，TPLO）改变了膝关节的力学结构，通过关节的主动限制来获得稳定。TPLO手术的目的是使胫骨平台斜面(3～7度）能够造成后十字韧带和膝关节的主动限制有效的控制胫骨滑动。TPLO是完全和部分CCL断裂的犬的有效手术方法。
参考文献 略
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