心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，会显著增加心内血栓形成的风险，如果治疗不及时，还会增加缺血性卒中的风险。在非瓣膜性房颤患者中，91%~99%的病例已确定左心耳是血栓形成的来源。
口服抗凝药是大多数房颤患者预防卒中的基础治疗，但药物抗凝治疗存在依从性差、增加出血风险、达标率低等问题。经皮左心耳封堵术（LAAC）是一种新型经导管介入预防房颤相关脑卒中的微创术式。
左心耳形态和血栓形成
左心耳是突出于左心房左前方，覆盖于肺动脉根部左侧及左房室沟的前部，它是胚胎晚期左心房残留的一个狭窄的盲端通道，是一个带钩的长管状结构，长16~50 mm，形态变异较大。心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。
左心耳有4种常见的形态，包括鸡翅样（最常见）、仙人掌样、风向标样和菜花样。
正常情况下，左心耳在容量超负荷时可作为一个适应性的调节容量的腔室，能缓解左心房压力保证左心室充盈；另外当左心房压力异常时，左心耳是脑钠肽（BNP）分泌的主要来源，以调节降低循环血容量。但是，在心房颤动时，左心房和左心耳的形态结构都会发生一些变化，例如左心耳收缩性明显减弱，腔内血流变慢，而这些变化往往与继发血栓形成有关。
据统计，在非风湿性房颤患者中，约91%的左房血栓在很大程度上与左心耳有关；在非瓣膜性房颤患者中，约99%的血栓来自左心耳。其中，菜花样与栓塞事件的相关性最高，主要原因为该类结构内部组织走行负责、小叶数量多且径轴短、窦道开口形状变异大且缺乏主小叶。
不同形态的左心耳CT成像，A：鸡翅样；B-a：仙人掌样；B-b：菜花样；B-c：风向标样。
左心耳封堵技术的发展
左心耳封堵演示视频
来源：腾讯视频
左心耳封堵器的理念设计起源于外科。早在1949年，JAMA报道了首例左心耳外科切除术。后来随着Cox Maze外科消融技术的发展，左心耳缝合技术逐渐成为外科通过左心耳干预来预防房颤卒中的主流。
2002年，法国医生Horst Sievert医生完成了全球第一例经皮左心耳封堵，这一技术开始走上历史舞台。经皮左心耳封堵术是一项全新的心脏介入技术，具有微创、无需心脏停搏等优势，得到广泛应用并越来越被患者接受，具有广阔发展前景。
2017年胸科医生协会指南指出，对于卒中高危患者和抗凝禁忌患者，左心耳封堵术是最佳的，并作为Ⅱa级推荐。
左心耳封堵在我国的发展
2013年珠海房颤高峰论谈上，武汉大学人民医院黄从新教授等介绍了左心耳干预在房颤治疗中的作用。同年，国内多家医院开始开展左心耳封堵术。截止2019年，我国行左心耳封堵的患者数量已超过6 000例，开展左心耳封堵的医疗机构已遍及全国31省市，中国目前已成为全球第二大左心耳封堵国家。
中国房颤中心数据库一项研究纳入国内175家医院的2001例患者，结果显示我国左心耳封堵器使用最多的为Watchman( 63.8% ) ，其次为LAmbre( 25.4% ) 。中国左心耳封堵术的适应证把握较严格，成功率高 ( 98.9% ) ，严重并发症的发生率较低。此外，中国房颤中心数据库1年的随访结果显示，左心耳封堵可改善房颤患者的左心室舒张末期内径和心功能。
近年来，导管消融联合左心耳封堵，即房颤一站式治疗在临床上受到广泛关注。目前中国房颤患者一站式手术率达46.3% ，国内术者在房颤一站式治疗方面积累了丰富的经验。国内多中心的研究表明对于卒中高风险的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵的一站式治疗具有良好的安全性和有效性；一站式手术不会增加手术并发症风险，但可提高患者窦性心律比例。同时，2019年发布的左心耳封堵中国专家共识也对房颤一站式手术适应证、禁忌证和手术流程进行了介绍。关于一站式手术策略目前有两种: 先消融+后封堵和先封堵+后消融。目前的一站式研究结果均证实了两种手术的成功率与疗效不劣于单一左心耳封堵术，且两种手术策略对房颤患者的治疗均安全有效。但对于Watchman等“塞式”封堵器，先封堵后消融能减少装置周围残余分流的发生，对于ACP和LAmbre等“盖式”封堵器，建议采用先消融后封堵的手术策略，可避免封堵盘影响左肺静脉与左心耳嵴部的消融。
左心耳封堵存在的问题及展望
尽管左心耳封堵治疗已经取得了较大的进展，并证明了其有效性和安全性，但许多临床问题仍有待解决：
①与直接口服抗凝药或新型口服抗凝药相比，对于出血风险不高但仍需预防卒中的非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵是否更有效、更安全？
②对于有绝对抗凝禁忌的非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵或抗血小板药物是首选治疗方案吗？
③左心耳封堵后的最佳抗凝方案是什么？目前的治疗方法包括使用华法林或直接口服抗凝药或新型口服抗凝药的短期抗凝治疗，单联或双联抗血小板药物，甚至根本不进行治疗。
④FDA批准的Watchman FLX和Amulet两种封堵器械，哪种安全性和长期疗效更好？
⑤TEE、Micro TEE、CCTA和ICE中，最佳/最合适的术前、术中和随访成像方式是什么？
⑥对于需要导管消融或TAVR的非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵的安全性、有效性和成本效益如何？
⑦成功进行左心耳封堵的复发性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者，其治疗方案是什么？
⑧对于已经接受适当抗凝治疗的复发性脑卒中/TIA患者，左心耳封堵是一种替代疗法还是仅仅是补充疗法？
总之，从现有的临床研究和实践来看，左心耳封堵可为高卒中风险的房颤患者预防卒中提供一种选择。随着封堵器械和封堵技术的改进，左心耳封堵在临床的应用范围会进一步扩大。
参考资料
1. Xinqiang Han, Jianzeng Dong, David G. Benditt. Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion Therapy: Past, Present, and Future. CVIA. 2023. Vol. 8(1). DOI: 10.15212/CVIA.2023.0026
2. 王光记, 刘育, 黄鹤. 左心耳封堵治疗的现状与展望[J]. 临床内科杂志, 2020,37(12):826-829.
3. Yamamoto T, Endo D, Matsushita S, et al. Evidence and Challenges in Left Atrial Appendage Management. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Feb 20;28(1):1-17. doi: 10.5761/atcs.ra.21-00040. Epub 2021 Jul 31. PMID: 34334504; PMCID: PMC8915931.
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