仅供医学专业人士阅读参考

遇到急性上消化道出血患者，该如何处理呢？

撰文 | 维生素C

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡

临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，流行病学研究发现，我国急性非静脉曲张性上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等。

如何诊断急性上消化道出血？

1.典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。

2.胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。

3. 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或 GBS评分 >1（下表）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。

表1 GBS评分系统

4.严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

推荐阅读：《急性上消化道出血，别忽略监测这2个点！》

扫描下方二维码，进入医生站网页版，无需下载APP可学习这篇文章~

如何判断病情危险程度？

综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。

表2 上消化道出血的危险程度分级

接诊后如何进行紧急处置？

初步诊断一经建立，应将抗休克、迅速补充血容量放在一切医疗措施的首位，使用抑制胃酸分泌的药物迅速提高胃内pH值，使用止血药和减少内脏血流的药物，根据不同病因和具体情况，因地制宜选用胃镜下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施，有手术指征时考虑手术。推荐诊治流程见下图1。

图1 急性上消化道出血的诊治流程

1.常规措施：“OMI”，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。

2.容量复苏：参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在 80-90mmHg 为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。

3.输血：大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压<90 mmHg；心率>110次/min；血红蛋白<70 g/L ；血细胞比容（Hct）<25% 或出现失血性休克。

4.血管活性药物应用：血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。

5.初始药物治疗：

急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此建议病因不明确时在内镜前应用质子泵抑制剂（PPI）。

此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用PPI。

危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用 PPI 和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。当高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。

如何进行全面评估？

1. 推测出血病因：

最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、 Dieulafoy 病变等。

医源性因素包括：服用非甾体抗炎药，尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），内镜下黏膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等。

2. 动态监测：应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。

下列情况需考虑有活动性出血：

（1）呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃；

（2）胃管引流液有较多新鲜血；

（3）经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再次恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再次下降；

（4）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高 ；

（5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。

3.病情严重程度、临床干预需要和预后评估：根据出血表现、生命体征、 血红蛋白变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。

急性上消化道出血的进一步诊治有那些？

1.用药管理：

2.三腔二囊管：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB（食管胃底静脉曲张出血）的临时过渡措施。

3.急诊内镜：危险性急性上消化道出血应在出血后 24 h内进行内镜检查；经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在 24 h 内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。

4.腹部 CTA（CT血管造影） ：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部 CTA 寻找潜在出血原因。

5.介入检查治疗：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部 CTA 提示出血，可急诊介入检查治疗。

6.多学科诊疗和外科手术干预：对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要时外科手术干预。

如果你觉得这篇文章对你有帮助，欢迎转发给更多需要的人～

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）.中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 15-24.

[2]刘畅，刘亚军.急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识( 2019 年)，中国结合医学杂志，2019,39(11):1296-1302.

责任编辑：文嘉欣

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。