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撰文 | 人世间

《2023ESH高血压管理指南》[1]依然强调诊室血压是诊断高血压的金标准，但是诊室血压仅能反映某一个时间点的血压，而动态血压监测可以评估全天的血压水平，理论上似乎相较诊室血压更能准确地预测心血管事件和死亡风险。

那么动态血压与诊室血压到底谁与死亡率更为相关呢？此外动态血压中哪个参数更能作为预测指标呢？对此，2023年5月《Lancet》发表了一项大型观察性队列研究[2]，旨在探讨诊室血压和动态血压与死亡率之间的相关性，并探索了隐匿性、持续性高血压和白大衣高血压与死亡率的关系。

相较诊室血压，动态血压（尤其夜间血压）

是预测死亡风险更有力的指标！

该队列研究的数据来自 “西班牙动态血压注册登记研究（Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry）”，由西班牙223个基层医疗机构的医生选择参与者入组。

共纳入59124例患者，男性31337例，女性27787例，年龄为58.7±14.1岁，平均诊室收缩压为148.0 mmHg，平均舒张压为86.5 mmHg，平均24 h动态收缩压为128.8 mmHg，平均舒张压为76.2 mmHg，35128（59.4%）例患者接受高血压治疗。

在9.7年的中位随访期间（IQR 7.7-11.3），7174名（12.1%）参与者死亡，2361名（4.0%）参与者死于心血管疾病，其中包括685例死于冠心病，503例死于卒中，302例死于心力衰竭。

结果显示，收缩压与全因死亡的关联呈J形，尤其是诊室收缩压；在排除血压最低五分位数组后，收缩压与全因死亡的关联呈对数线性关联。在混杂因素校正模型中，24小时收缩压与全因死亡的相关性比诊室血压更强（表1）。

在调整诊室血压后，24小时收缩压仍与全因死亡密切相关（HR 1.43，95%CI 1.37-1.49），但调整24小时收缩压后，诊室血压与全因死亡的相关性减弱（HR 1.04，95%CI 1.00-1.09）（表1）。

表1诊室收缩压和动态血压中收缩压与全因/心血管死亡的相关性

在预测全因和心血管死亡风险中，夜间收缩压是提供信息量最大的血压指标：假设诊室收缩压的信息量为100%，夜间收缩压预测全因死亡的相对信息量为591%，预测心血管死亡为604%（表2）。

表2不同血压指标对全因死亡和心血管死亡的相对信息度

此外，相比血压正常的参与者，隐匿性高血压（即诊室血压正常但24小时动态血压升高；HR=1.24，95%CI 1.12–1.37）和持续高血压患者的全因死亡风险更高（HR=1.24，95%CI 1.15–1.32），心血管死亡风险也更高（HR=1.37，95%CI 1.15–1.63；HR=1.38，95%CI 1.22–1.55）。相比血压正常的参与者，白大衣高血压患者的全因和心血管死亡风险未增加。

因此，该研究认为与诊室收缩压相比，通过动态血压监测获得的收缩压，特别是夜间收缩压，是预测全因死亡和心血管死亡风险的更有力指标。另外，与血压在正常范围的参与者相比，隐匿性高血压和持续高血压与死亡风险增加相关，但未发现白大衣高血压与死亡风险增加相关的证据。

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问题来了

哪些人群应该行动态血压监测？

该研究与我们直观的认知还是比较相符的，确实是动态血压较诊室血压更有助于评估心脑血管疾病发生风险。那么哪些人群应该考虑行动态血压监测呢？目前认为，动态血压监测主要适用两类人群[3]。

一种是用于明确高血压诊断，即：①新发现的1-2级诊室高血压；②诊室血压正常高值，或合并靶器官损害或高心血管疾病发生风险；③血压波动较大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等。

另一种是为了评估降压疗效、优化降压治疗，即：①诊室血压已达标，但仍发生了心脑血管并发症，或新出现了靶器官损害，或靶器官损害进行性加重；②明确难治性高血压诊断，或诊室血压未达标，为了解夜间、清晨血压 及血压昼夜节律情况，以优化降压治疗方案；③在临床试验中，评价药物或器械治疗的降压效果。

小结

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，与心脑血管疾病发病和死亡密切相关。而动态血压监测相较诊室血压可提供更多的信息及细节，已成为识别诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。

希望大家能够合理使用动态血压监测，优化高血压诊疗流程，提升高血压管理质量。

参考文献

[1] Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH) [published online ahead of print, 2023 Jun 21]. J Hypertens. 2023;10.1097/HJH.0000000000003480.

[2] Staplin N, de la Sierra A, Ruilope LM, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. Lancet. 2023;401(10393):2041-2050. doi:10.1016/S0140-6736(23)00733-X

[3] 中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(3):34-51. DOI:10.12037/YXQY.2021.03-08.

责任编辑：彭建萍

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