根除幽门螺杆菌，这些雷你避开了吗？|幽门|沙星|青霉素

*仅供医学专业人士阅读参考

千万别踩坑！

作者丨李梦雪

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰氏阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内，主要通过口-口途径在人与人之间传播[1]。

Hp感染在临床上较为常见，其与消化系统疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良、胃癌等发生密切相关。目前全球Hp感染率高达50％，在发达国家感染率约为30%，在发展中国家则可高达80%[2]。根据我国Hp感染的流行病学调查结果显示，我国Hp感染率为40%~90%，平均为59%[3]。

目前，2022年发布的《中国幽门螺杆菌感染治疗指南》推荐铋剂四联方案成为Hp感染根除治疗的首选[4]。但是在临床的治疗过程中也容易踩到一些雷区，从而影响治疗效果。下面我们一起来看看都存在哪些用药雷区吧！

不合理用药1：

给药方案不适宜

病例资料：患者女，36岁，否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。

诊断：1.十二指肠溃疡；2.Hp感染。

处方：奥美拉唑肠溶片 20mg qd po，枸橼酸铋钾颗粒 220mg bid po，阿莫西林胶囊 1g bid po。

分析：Hp感染根除方案不适宜，根据《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》，建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联（质子泵抑制剂＋铋剂＋2种抗生素）方案，疗程为14d，见表1[4]。奥美拉唑肠溶片给药频次不适宜，用于根除Hp感染时应每天给药两次，餐前半小时口服。

表1 铋剂四联方案*中推荐的抗生素组合

*铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5h口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220mg、2次/d，餐前0.5h口服。推荐疗程为14d。

不合理用药1：

遴选药品不适宜（特殊人群）

病例资料：患儿男，5岁，否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。

诊断：1.反流性食管炎；2.Hp感染。

处方：雷贝拉唑钠肠溶片 10mg qd po，阿莫西林胶囊 0.5g bid po，克拉霉素片 0.25g bid po。

分析：目前儿童使用质子泵抑制剂的临床应用经验有限且儿童剂型较少，根据《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》，儿童质子泵抑制剂仅推荐奥美拉唑，推荐给药剂量为 0.6～1.0 mg/（kg·d），分 2 次餐前口服[5]。而雷贝拉唑在儿童中无临床用药经验。质子泵抑制剂在特殊人群患者中的应用见表2[6]。

表2 质子泵抑制剂在特殊人群患者中的应用*

备注：*此部分参考国内原研药的药品说明书、FDA 妊娠分级及最新临床诊疗指南

不合理用药3：

遴选药品不适宜

病例资料：患者男，58岁，既往有癫痫病史，否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。

诊断：1.慢性胃炎；2.Hp感染。

处方：兰索拉唑肠溶片 30mg bid po，餐前半小时口服；胶体果胶铋胶囊 200mg tid po，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊 1g bid po，餐后口服；左氧氟沙星胶囊 200mg bid po，餐后口服。

分析：左氧氟沙星虽为指南推荐根除Hp的抗生素之一，但左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，其可诱导血糖紊乱与癫痫，有心血管系统反应（引起室性心律失常、Q-T间期延长、尖端扭转室速等），与其他药物联用时可产生相互作用。该患者既往有癫痫病史，因此不适宜选用左氧氟沙星，建议选用克拉霉素片0.5g bid po。

不合理用药4：

药物相互作用

病例资料：患者女，65岁，否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。

诊断：1.冠心病PCI术后；2.十二指肠球部溃疡；3.Hp感染。

处方：硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd po，奥美拉唑肠溶胶囊 20mg bid po，餐前半小时口服；胶体果胶铋胶囊 150mg tid po，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊 1g bid po，餐后口服；克拉霉素片 0.5g bid po，餐后口服。

分析：奥美拉唑和氯吡格雷可发生药物相互作用，奥美拉唑主要经CYP2C19、CYP3A4酶代谢，而临床常用抗血小板药物氯吡格雷为前体药物，也需经CYP2C19酶代谢为有活性的产物而发挥作用。当奥美拉唑和氯吡格雷联用时会竞争CYP2C19酶上的相同结合位点，影响彼此疗效。因此氯吡格雷若需联用质子泵抑制剂，可考虑选用雷贝拉唑、泮托拉唑或艾普拉唑[7]。质子泵抑制剂常见的代谢途径见下表3[6]。

表3 质子泵抑制剂的代谢途径

*部分经磺基转移酶代谢

不合理用药5：

一起练一练

病例资料：患者男，55岁，否认青霉素、头孢等药物及食物过敏。

诊断：1.胃溃疡；2.Hp感染；3.高胆固醇血症。

处方：艾司奥美拉唑肠溶片 20mg bid po，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒 220mg bid po，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊 1g bid po，餐后口服；克拉霉素分散片 0.5g bid po，餐后口服；洛伐他汀 20mg qn po。

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参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.Hp感染基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(5):397-401.

[2] Xie C,Lu NH. Review: clinical management of Helicobacterpylori infection in China[J]. Helicobacter,2015,20(1): 1-10.

[3] 张万岱,胡伏莲,萧树东,等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J]. 现代消化及介入诊疗,2010,15(5):265-270.