经鼻根复合体入路Draf III型额窦手术简介|窦底|颅底|额窦手术|鼻中隔|鼻根

今天给大家带来一篇我们团队刚刚发表的关于Draf III型手术的文章，给已经熟练掌握这一术式的朋友提供一些新的思路，给还没有掌握的朋友们一种可供学习的手术方法。该手术入路基于Richard Harvey教授团队提出的Outside-In入路，我们对其进行了一些改良。

笔者本人目前独立完成过三例Draf III型额窦手术，均为难治性复发性鼻窦炎，均采用了此方法进行。三台手术处理额窦的时间均控制在了1.5小时以内，无任何并发症出现，术后随访4-30月（前两例18月随访结果见图1），均获得了不错的效果。由此可以看出，这一入路对于刚刚上手这一术式的术者，是非常友好的。

图1 笔者完成的第一例（左）及第二例（右）Draf III型额窦手术的术后18个月内镜随访结果

本入路提出了一个新的概念及一个新的解剖标志征象，帮助术者可以安全定位额窦底。新的概念为“鼻根复合体”，它是一个骨性区域，主要由鼻根点及其周围的骨质构成，包括：双侧鼻骨根部、额骨鼻突、与鼻骨下表面连接的筛骨垂直板前部以及部分上颌骨额突（图2）。

图2 示鼻根复合体。A为前面观，虚线显示鼻根复合体，可见其周围毗邻关系如前所述，额窦底恰好位于其上方；B为前下腹面观，可以看到在模拟经鼻-内镜视角下，鼻根复合体在鼻内（白色虚线）和鼻外（黑色虚线）的范围，前者即为手术中需要磨除的骨质；C为额骨鼻突和上颌突的放大图，红色虚线为额骨参与构成鼻根复合体的部分，也是在术中需要磨除的骨质，骨性额窦口即包含在内；D为内镜下鼻根复合体的放大观，可以看到筛前神经、血管走形的压迹。近期有文献对这一区域进行了详细研究，并提出第一嗅丝已经不再是Draf 3手术的后界标志，与我们这一入路所提倡的一致。E和F为标本矢状位剖面图，用以示意本手术入路通道（蓝线）和传统Draf 3型手术入路通道（红线）的差别。

新的解剖标志征象为“蘑菇征”。2019年全国鼻科年会上我们曾称之为“水母征”（图3），后来在给文章作图的过程中觉得更像蘑菇，于是更改。

图3 2019年全国鼻科年会上展示的“水母征”

要理解蘑菇征，首先要理解经鼻-内镜视角下的鼻根复合体的形态，图2B最能清晰的表达这一内容。而后，我们需要磨除的鼻根复合体成为了“蘑菇帽”，鼻中隔及双侧的中鼻甲（如果还存在的话）则构成了“蘑菇柄”，恒定的指向“蘑菇帽”。只要沿着“蘑菇帽”平面化的磨下去，就可以安全到达额窦底。暴露额窦底粘膜后，就可以以此为突破口，用钻腹快速的扩大额窦口。理解这一手术入路的通道可以参考图2E-F和图4D的导航图。

图4 在新鲜标本上模拟手术步骤。A示鼻中隔开窗范围；B为经鼻中隔开窗显露完整的“蘑菇征”；C为处理需要磨骨区域的黏膜；D用导航示意磨骨通路和方向；E为磨骨的方法，需要沿“蘑菇帽”的弧度按平面磨骨（白色双箭头），切忌打洞；F暴露额窦底黏膜；G扩大额窦口；H术腔完成形态，注意需要打开突入额窦内的筛泡上额气房（黑色箭头）。

可以看到，从理论上而言，本手术入路甚至可以在完整保留中鼻甲的情况下完成Draf 3型手术，虽然大部分需要这一术式的病变都是需要切除中鼻甲的。但这至少在理论上说明了，这一入路与额隐窝的结构无关。即额隐窝解剖复杂和额隐窝被肿瘤侵犯将不会增加这一手术入路的难度。这是对于初学者来说最重要的一点。

此外我们还提出，本入路不需要刻意暴露第一嗅丝以作为手术的后界。因为手术首先暴露了额窦底，在扩大额窦口时均是在直视额窦后壁的情况下进行的，这就避免了肿瘤破坏第一嗅丝而导致无标志可用的情况。传统的Draf 3型手术在磨除额窦口骨质时还没有看到额窦后壁，因此无法判断后界的平面，就需要第一嗅丝这样的结构来辅助定位。近两年很多文章都提出，第一嗅丝已经不再适合作为Draf 3手术的后界了。

本入路与传统入路及Outside-In入路的区别见下表。

文章的最后，我们还给出了具体的手术案例，供大家参考（图5）。

图5 经鼻根复合体入路Draf III型额窦手术的实战应用，术者：刘剑锋教授。

文章的具体内容，我就不在这里赘述了，感兴趣的老师可以下载原文参考，下载地址：https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.871635

如果大家对这一入路感兴趣，欢迎探讨和实践，同样欢迎大家引用我们的工作！

讲师介绍

赵宇

国家卫健委中日友好医院耳⿐咽喉头颈外科主治医师，耳⿐咽喉头颈外科党⽀部宣传委员，中日友好医院团委委员，曾任外科团总⽀书记。

专业方向和特色

从事⿐-颅底外科基础和临床研究。侧重于过敏性⿐炎、⿐窦炎的临床研究和诊治，以及内镜经⿐颅底外科的解剖研究和临床应用。作为术者完成⽿⿐咽喉手术近1000台，⿐内镜术500余台，积累了大量⿐内镜⿐窦⼿术和经⿐颅底手术经验。

教育经历

1.2012/07-2014/07，北京大学，北京大学第三医院，博士研究生，导师：马芙蓉