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不可切除III期NSCLC诊疗前沿进展及MDT经验分享。
近年来，随着免疫治疗的迅速发展，肺癌领域诊疗实践也迎来了重大转变。免疫检查点抑制剂（ICIs）±化疗已成为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线标准治疗方案，并且ICIs从晚期NSCLC诊疗陆续向前推进，在早中期不可切除、乃至可切除领域也积累了大量循证医学证据和临床诊疗经验。
为推动我国肺癌诊疗的发展，近日2023肺癌免疫治疗高峰论坛盛大召开，肺癌领域专家大咖齐聚一堂，共话前沿，展望未来。在本次大会上，“医学界”有幸邀请到山东省肿瘤医院李宝生教授畅谈不可切除Ⅲ期NSCLC诊疗进展，并分享多学科诊疗（MDT）经验，以期为临床实践提供借鉴与参考。
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不断求索：同步放化疗成不可切除III期NSCLC标准治疗方案
“放疗在不可切除Ⅲ期NSCLC治疗具有重要甚至不可替代的作用。”李宝生教授首先强调了放疗的重要性，并详细阐述了放化疗模式在不可切除Ⅲ期NSCLC中的探索历程。他指出，20世纪80年代，不可切除Ⅲ期NSCLC的治疗模式为单纯放疗；至20世纪90年代，发展为放疗联合化疗；直至2000年以后，随着RTOG 9410研究结果的出炉，才正式确立了同步放化疗为标准治疗模式。“RTOG 9410研究比较了同步放化疗和序贯放化疗治疗不可切除Ⅲ期NSCLC的疗效，结果显示，同步放化疗患者的中位总生存期（OS）达到17个月，相比序贯放化疗患者14.6个月的中位OS有明显的提高[1]。”
李宝生教授谈道，为进一步优化不可切除Ⅲ期NSCLC治疗效果，此后多项研究对放疗的分割方式、剂量等进行了探索，但均未取得阳性结果。其中RTOG 0617研究探索了将同步放化疗中放疗的剂量从60Gy提高到74Gy能否进一步改善肿瘤控制和患者生存，但令人遗憾的是，最终研究结果为阴性[2]。“事实上，这并不代表提升放疗的剂量就一定不能给患者带来帮助。我们团队研究发现，对于不可切除Ⅲ期NSCLC患者，如果在进行放疗和化疗联合治疗时，能够把放疗的损伤控制在一定的水平，并在此基础上进行个体化剂量提升，那么这些患者的肿瘤控制及生存情况相比未提升放疗剂量的患者会有明显的改善。”李宝生教授分享道。
李宝生教授表示：“虽然未来在放疗方面仍有诸多探索空间，但目前而言，同步放化疗仍是不可切除Ⅲ期NSCLC的标准治疗模式。从治疗效果来讲，序贯放化疗相比同步放化疗仍存在一定的差距。不过在临床实践中，对于身体特别虚弱或经临床评估无法耐受同步放化疗的患者，序贯放化疗也可以作为一个选项。”
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“海啸来袭”：PACIFIC研究开启免疫治疗时代，约43%不可切除Ⅲ期NSCLC患者实现临床治愈
“PACIFIC研究为不可切除Ⅲ期NSCLC患者带来了突破性进展。”PACIFIC研究是一项针对不可切除Ⅲ期NSCLC同步放化疗后，予以PD-L1抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗对比安慰剂的随机对照研究。李宝生教授指出：“这个研究结果非常漂亮，它表明了同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗可带来稳健、持续的生存获益。度伐利尤单抗免疫巩固治疗的中位OS达47.5个月，中位无进展生存期（PFS）达16.9个月；5年OS率达42.9%，5年PFS率达到了1/3[3]。”
“这与原来的根治性同步放化疗相比，应该是一个巨大的进步，意味着度伐利尤单抗免疫巩固治疗可以使约43%的不可切除Ⅲ期NSCLC患者能够生存超过5年，即‘临床治愈’；同时让1/3的患者能够长期得到肿瘤控制，没有疾病进展。这对于改善患者的生活质量以及提供精神支撑都是非常重要的，也为更多患者带来了治愈的希望和曙光。”李宝生教授表示，在最新版美国国家综合癌症网络（NCCN）和中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中，同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗不可切除Ⅲ期NSCLC均获得了高级别的推荐，也已成为当前此类患者的标准治疗模式[4-5]。其不仅能够带来显著的生存获益，而且能够在很大程度上保留患者的肺功能，为患者的生活质量提供保证。
“近年来，在临床实践中，‘PACIFIC模式’在不可切除Ⅲ期NSCLC领域的应用日趋广泛，也得到了业界的广泛认可。未来希望该治疗模式能够惠及更多患者，为更多患者带来长生存‘奇迹’。”2
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保驾护航：MDT贯穿Ⅲ期NSCLC全程管理，助力患者最大程度获益
李宝生教授指出，Ⅲ期NSCLC是个体差异非常突出的一大组疾病，临床诊疗相对复杂。针对Ⅲ期是否可切除，在临床中会根据原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目/大小，以及原发肿瘤和淋巴结与周围脏器（包括食道、心脏、血管、椎体、器官等）的关系等进行综合判断。部分患者属于可切除病灶，部分属于潜在可切除，大部分属于不可切除。
“需强调的是，所谓可切除和不可切除在临床中并没有非常明确的界定。”李宝生教授认为，随着手术技术及相关学科（如材料）的发展，若仅仅把病灶能够切掉就当做“可切除”的话，则目前几乎所有Ⅲ期NSCLC都是“可切除”的。比如说，如果肿瘤侵犯了器官或血管，则是否可以把相应的器官或血管切掉，然后使用人工器官或血管替代？然而这样的治疗可能并不能给患者带来生存获益，因此不被提倡。
“如果患者进行了手术切除，也不能真正带来生存方面的获益，那么在临床中大家认为此类患者是不可切除的。实际上，我们是以患者为中心或者患者利益最大化为出发点来进行命名的。”李宝生教授强调，正是由于Ⅲ期NSCLC是一组非常复杂的疾病，因此在治疗前的病情评估显得尤为重要，需要多学科力量的整合。
李宝生教授表示，III期NSCLC的治疗手段多样，包括手术、放疗、化疗、免疫、微创介入等，并且在诊断上也涉及到了影像、病理等不同学科。对于这样一组复杂的、需多学科参与进行规范化诊断和治疗的重大疾病，如果由单一学科或医生来指导全程诊疗，往往会产生偏差或出现问题。只有肿瘤内科、外科、放疗科，影像科、病理科、呼吸科、营养学科等多个学科共同参与进来，并充分整合不同学科的优势，为患者制定规范、合理的全程管理方案，才能最终给患者带来最大临床获益，同时也能够更好地利用和节约医疗资源。
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小结
III期NSCLC具有高度异质性，临床诊疗相对复杂，在临床实践中需MDT团队综合诊疗，为患者制定精准全面的全程管理方案，从而确保患者最大程度临床获益。虽然大部分III期NSCLC在确诊时已丧失了手术切除的机会，预后不佳，但随着PACIFIC研究取得成功，为不可切除III期NSCLC带来了长生存的希望。同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗能够使约43%的患者活过5年，实现“临床治愈”。未来期待随着不可切除III期NSCLC免疫治疗模式的不断优化，让更多患者治愈可期。
专家简介
李宝生 教授
博士、博士生导师、二级教授、泰山学者特聘专家
山东一医大临床与基础医学院副院长/肿瘤学系主任
全国重点实验室副主任
中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会 会长
中华医学会肿瘤放射治疗学分会候任主委
中国抗癌协会肿瘤放射治疗分会副主任委员
山东省医学会肺癌食管癌多学科联合委员会主席
山东省医学会肿瘤学分会候任主任委员
山东省医师协会肿瘤放疗医师分会主任委员
北方肿瘤放射治疗协作组主席
《国际肿瘤学杂志》总编辑
《中华肿瘤防治杂志》副总编
参考文献
[1]Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst. 2011 Oct 5;103(19):1452-60. Erratum in: J Natl Cancer Inst. 2012 Jan 4;104(1):79.
[2]Bradley JD, Hu C, Komaki RR, et al. Long-Term Results of NRG Oncology RTOG 0617: Standard- Versus High-Dose Chemoradiotherapy With or Without Cetuximab for Unresectable Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2020 Mar 1;38(7):706-714.
[3]Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage Ⅲ Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(12):1301-1311.
[4]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3. 2023.
[5]中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南.2023版.
* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
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