桡骨远端骺板损伤致腕关节进行性加重畸形的微创矫正|关节面|尺骨|微创矫正|桡骨|畸形|腕关节|骨折

病史简介

患儿男，18岁，8年前因摔伤致右前臂远端双骨折，于当地医院行切开复位克氏针固定，术后6周去除克氏针。术后三年患儿因右腕畸形就诊，X线示：桡骨远端骺板早闭骨桥形成伴桡骨远端畸形（图1）。后因右腕畸形进行性加重来诊。

图1a 10岁男孩，右尺桡骨远端骨折；

图1b 切开复位克氏针固定；

图1c 术后三年桡骨远端部分骺板早闭伴右腕部畸形。

专科查体

右前臂较左前臂短，腕部两侧可见手术后瘢痕，右腕显著向桡侧偏斜，腕关节尺侧可见突起的尺骨头（图2）。右腕关节屈曲及背伸活动较健侧受限，右手分并指、拇背伸、对掌功能可，右手握持力量可。

图2a—图2d 右腕桡偏畸形伴右尺骨远端突起。

辅助检查

标准双前臂全长正侧位X线片显示左侧（健侧）桡骨远端尺偏角17°，右侧（患侧）桡骨远端关节面桡偏50°，右桡骨远端掌倾角轻度增大。双侧尺桡骨远端骺板均已闭合（图3）。

图3a 左侧桡骨远端尺偏角17°，右侧桡骨远端桡偏50°；

图3b 右桡骨远端掌倾角轻度增大。

入院诊断

1.右腕关节桡偏畸形；

2.右桡骨远端骺板早闭后遗畸形。

术前讨论

结合病史，患儿诊断明确，考虑为创伤后右桡骨远端骺板早闭致骨桥形成继发桡骨远端畸形。目前X线片显示生长发育已停止，右桡骨远端桡偏畸形严重，和健侧相比冠状面畸形近70°，桡骨桡侧相对尺侧短缩，手术指征明确。拟行桡骨远端截骨环形外固定支架固定，桡骨远端成角短缩畸形逐渐矫正。

手术操作

根据术前分析及矫形计划，预装好环形外固定支架，截骨远端以两环固定。C型臂透视定位桡骨远端关节面，将一枚半钉平行桡骨远端关节面置入，铰链置于桡骨远端尺侧（以随成角矫正逐渐延长），提拉杆置于桡侧。继续分别固定近端及手部环，均经安全通道置钉。环形外架固定牢固后，于桡侧远端行微创截骨（图4）。

图4a C臂透视定位桡骨远端关节面；

图4b 平行关节面置入半钉并组装外固定支架；

图4c 桡骨远端微创截骨。

术后处理

术后一周开始延长，截骨端桡侧每天撑开1mm，每两周拍片观察畸形矫正情况及截骨端矫正及延长情况，待远端环与近端环平行后继续矫正以重建桡骨远端尺偏角，畸形矫正后锁紧外架，待截骨端矿化满意后拆除外架（图5）。畸形矫正前后外观对比显示畸形矫正满意（图6）。

图5 逐渐调整外固定支架矫正桡偏畸形并恢复尺偏角。

图6 畸形矫正前后外观。

桡骨远端骺板早闭致

腕关节畸形的临床特点及治疗

桡骨远端骨折是儿童常见的损伤[1,2]，通常预后良好。文献报道桡骨远端骺板早闭发生率1％~7％[3-5]，其危险因素包括原始骨折类型、损伤严重程度、多次不当复位及骨折延迟复位（超过10天）等[4,6-9]，但临床上桡骨远端骨折后骺板早闭并不罕见。

桡骨远端骺板在桡骨的纵向生长中所贡献的比例约为75％[10]，理论上女孩平均15岁，男孩平均17岁时桡骨远端骺板闭合[11]，骺板早闭后形成骨桥的范围、类型、位置以及患儿受伤时年龄与畸形进展情况有关。骺板早闭可分为全部早闭和部分早闭，部分早闭时骨桥类型分为中心型和边缘型[12]，偏心性的边缘型骨桥会导致桡骨远端出现进行性的成角畸形以及短缩，从而导致尺骨的相对过度生长以及继发下尺桡关节不稳定[13]。尺骨的相对过度生长，引起尺骨头与月骨及三角骨发生撞击，增加腕关节退变及三角软骨复合体（TFCC）损伤[14]。

对于潜在存在桡骨远端骺板早闭风险的患儿在骨折愈合后应每3~6个月拍片复查直至证实骨桥的存在或骺板生长正常。CT可以对骨桥进行更为详细的评估，MRI除可对骨桥进行评估外，还可以观察三角软骨复合体情况[15-17]。

治疗策略的选择需考虑多个因素，包括患儿年龄、剩余生长潜力、骨桥位置、骨桥面积、成角畸形大小、患儿及其家庭的要求等。如果患儿年龄较小，骨桥面积及成角畸形不大，可考虑行骨桥切除骺开放手术[18,19]。骨桥范围大、呈弥漫性等情况时骨桥切除手术效果不确切，或可行桡骨远端全骺阻滞以阻止成角畸形进行性加重，但需注意需同时行尺骨远端全骺阻滞以平衡尺桡骨生长。桡骨存在畸形时需行截骨术矫正，对于多平面畸形需延长＞5mm者建议利用外固定支架行牵拉成骨术[20]。

参考文献

1.Peterson HA, Madhok R, Benson JT, et al. Physeal fractures: Part 1. Epidemiology in Olmsted County, Minnesota, 1979-1988. J Pediatr Orthop. 1994;14: 423–430.

2.Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg Am. 2001;26: 908–915.

3.Buterbaugh GA, Palmer AK. Fractures and dislocations of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 1988;4: 361–375.

4.Lee BS, Esterhai JL Jr, Das M. Fracture of the distal radial epiphysis. Characteristics and surgical treatment of premature, posttraumatic epiphyseal closure. Clin Orthop Relat Res. 1984;185: 90–96.

5.Waters PM, Bae DS, Montgomery KD. Surgical management of posttraumatic distal radial growth arrest in adolescents. J Pediatr Orthop. 2002;22: 717–724.

6.Valverde JA, Albinana J, Certucha JA. Early posttraumatic physeal arrest in distal radius after a compression injury. J Pediatr Orthop B. 1996;5: 57–60.

7.Aminian A, Schoenecker PL. Premature closure of the distal radial physis after fracture of the distal radial metaphysis. J Pediatr Orthop. 1995;15:495–498.

8.Tang CW, Kay RM, Skaggs DL. Growth arrest of the distal radius following a metaphyseal fracture: case report and review of the literature. J Pediatr Orthop B. 2002;11: 89–92.

9.Bae DS. Pediatric distal radius and forearm fractures. J Hand Surg Am. 2008;33: 1911–1923.

10.Pritchett JW. Growth and predictions of growth in the upper extremity. J Bone Joint Surg Am. 1988;70: 520–525.

11.Paley D, Gelman A, ShualyMB, et al.Multiplier method for limb-length prediction in the upper extremity. J Hand Surg Am. 2008;33: 385–391.

12.D Birch JG, Herring JA, Wenger DR. Surgical anatomy of selected physes. J Pediatr Orthop. 1984;4: 224–231.

13.Friedman SL, Palmer AK. The ulnar impaction syndrome. Hand Clin. 1991;7:295–310.

14.Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984;187: 26–35.

15.Sailhan F, Chotel F, Guibal AL, et al. Three-dimensionalMR imaging in the assessment of physeal growth arrest. Eur Radiol. 2004;14: 1600–1608.

16.Lurie B, Koff MF, Shah P, et al. Three-dimensional magnetic resonance imaging of physeal injury: reliability and clinical utility. J Pediatr Orthop. 2014;34: 239–245.

17.Havranek P, Lizler J. Magnetic resonance imaging in the evaluation of partial growth arrest after physeal injuries in children. J Bone Joint Surg Am. 1991;73: 1234–1241.

18.Langenskiold A. Surgical treatment of partial closure of the growth plate. J Pediatr Orthop. 1981;1: 3–11.

19.Horii E, Tamura Y, Nakamura R, et al. Premature closure of the distal radial physis. J Hand Surg Br. 1993;18: 11–16.

20.Gundes H, Buluc L, Sahin M, et al. Deformity correction by Ilizarov distraction osteogenesis after distal radius physeal arrest. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45: 406–411.

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