为进一步提高参保人门诊慢特病医保待遇水平，近日，云南省医保局下发了《云南省医保局云南省卫生健康委关于新增及调整云南省基本医疗保险门诊特殊病病种的通知》（云医保〔2023〕105号），通知中明确新增了5种门诊特殊病病种，并将2种门诊慢性病调整为门诊特殊病病种，此项政策于2023年8月1日起实施执行。丽江市调整基本医疗保险门诊慢特病待遇如下：

01、新增5种门诊特殊病病种

具体为：克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】。

02、将2种门诊慢性病病种调整为门诊特殊病病种

具体为：强直性脊柱炎、系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）。

03、全面取消门诊慢特病复审的规定；全面取消门诊慢特病患者选点就医购药的规定。

04、持续优化门诊慢特病备案前置到医疗机构直接办理、云南省内医疗机构异地办理。

1、丽江市基本医疗保险门诊特殊病待遇表

序号

病种名称

办理依据

城镇职工

城乡居民

支付比例

年度支付额度

起付标准

支付比例

年度支付额度

起付标准

1

恶性肿瘤

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

2

慢性肾功能衰竭

二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。

90%

与住院最高支付限额合并计算

0

90%

与住院最高支付限额合并计算

0

3

器官移植术后抗排异治疗

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

4

系统性红斑狼疮

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

5

再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

6

地中海贫血

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

7

血友病

二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

8

帕金森氏病

二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病” 的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

9

重症肌无力（包括肌营养不良症）

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

10

运动神经元病

三级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“运动神经元病”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

11

重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）

二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。

90%

与住院最高支付限额合并计算

0

90%

与住院最高支付限额合并计算

0

12

儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

13

小儿脑瘫

三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

14

儿童免疫缺陷病

二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

15

耐药肺结核

二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核” 的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

16

艾滋病抗病毒治疗

卫生健康部门确认的需要纳入门诊特殊病管理的艾滋病患者

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

17

新冠肺炎出院患者康复治疗

临床诊断确诊“新冠肺炎”的诊断资料

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

18

克罗恩病

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“克罗恩病”的诊 断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

19

肌萎缩侧索硬化（渐冻症）

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“肌萎缩侧素硬化 (渐冻症”的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

20

特发性肺纤维化（IPF）

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“特发性肺纤维化 ( IPF ) ” 的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

21

多发性硬化

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“多发性硬化”的 诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

22

特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】

三级医院专科、主治及以上医 生临床诊断确诊“特发性炎性 肌病【 皮肌炎 、抗合成酶综合 征、儿童 ( 幼年性) 多肌炎/皮 肌炎 、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎 、 多 发性肌炎】 ” 的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

23

强直性脊柱炎

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“强直性脊柱炎” 的诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

24

系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）

三级医院 、主治及以上医生临 床诊断确诊“系统性硬化”的 诊断资料。

同普通住院

与住院最高支付限额合并计算

800

70%

与住院最高支付限额合并计算

1200

二、丽江市基本医疗保险门诊慢性病待遇表

序号

病种名称

城镇职工

城乡居民

支付比例

单一病种年度支付额度

起付标准

支付比例

单一病种年度支付额度

起付标准

1

冠心病

80%

3000

300

60%

1800

0

2

慢性心力衰竭

80%

3000

300

60%

1200

0

3

慢性风湿性心脏病

80%

3000

300

60%

1200

0

4

肺源性心脏病

80%

3000

300

60%

2400

0

5

慢性阻塞性肺气肿

80%

3000

300

60%

2400

0

6

活动性结核病（包含

活动性肺结核病）

80%

3000

300

60%

1200

0

7

支气管扩张

80%

3000

300

60%

1800

0

8

支气管哮喘

80%

3000

300

60%

1800

0

9

脑血管意外（脑出血、脑血栓脑梗塞、脑萎缩及后遗症）

80%

3000

300

60%

1200

0

10

原发或继发性高血压II~III级

80%

3000

300

60%

1800

0

11

肝硬化

80%

3000

300

60%

1800

0

12

慢性活动性肝炎

80%

3000

300

60%

2400

0

13

老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°

80%

3000

300

60%

1800

0

14

慢性肾小球肾炎

80%

3000

300

60%

2400

0

15

肾病综合症

80%

3000

300

60%

2400

0

16

糖尿病

80%

3000

300

60%

1800

0

17

类风湿性关节炎（包括幼年特发性

关节炎、幼年性皮肌炎）

80%

3000

300

60%

1200

0

18

甲状腺功能亢进
（减退）

80%

3000

300

60%

1200

0

19

阿尔茨海默病

80%

3000

300

60%

1200

0

20

癫痫

80%

3000

300

60%

1200

0

21

干燥综合症

80%

3000

300

60%

1200

0

22

原发性青光眼

80%

3000

300

60%

1200

0

23

精神病

80%

3000

300

60%

3000

0

附：1.在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金按住院标准支付，支付比例为80%；单病种统筹基金支付限额为3000元，每增加一个病种可增加1000元，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算；居民医保每增加一个病种增加600元统筹基金支付限额，年度最高支付限额增加总额不超过1800元，与住院年度最高支付限额分别计算。2.丽江市基本医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用统筹基金支付比例：职工医保在职职工三级定点医疗机构85%、二级定点医疗机构88%、一级及以下定点医疗机构91%，退休人员三级定点医疗机构89%、二级定点医疗机构92%、一级及以下定点医疗机构95%；居民医保住院报销比例，一级医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为65%。

▌来源：丽江市医疗保障局

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