缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）|华法林|基层诊疗指南|心脏病|糖尿病|缺血性卒中|高血压

缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）

一、概述

二、病因学分析

三、识别、诊断与转诊

四、缺血性卒中的急性期治疗

五、基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理

（一）缺血性卒中基层管理内容及流程

（二）健康教育与健康评估

1.健康教育与培训

①健康教育：基层医生应参加缺血性卒中防治与管理培训，掌握其风险筛查、分级预防、准确识别、准确转诊等知识、技能，同时对居民开展缺血性卒中防治相关知识与技能的教育。

②医患沟通：应注意与患者及家属充分沟通，交代缺血性卒中风险筛查、预防、治疗、康复的健康管理内容与流程，综合评估后共同选择临床防治方案。

2.健康评估与维护

①健康体检：对居民的身体健康状况进行评估，建立健康档案，定期随访。

②缺血性卒中风险筛查：借助常用的卒中风险筛查工具对缺血性卒中的发生与复发的风险进行筛查，包括血管疾病危险因素筛查、血管疾病病因筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略，针对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。

（三）缺血性卒中的一级预防

1.改良生活方式

（1）精神心理健康管理：规律的生活对情绪的稳定很重要，情绪不稳定可使血压波动。

长期慢性心理应激状态增加卒中的发生风险，需要重视精神心理健康管理。有资料显示，不良情绪可以增加缺血性卒中的发生率。建议对社区居民定期进行精神心理状况的评定，特别是有相关主诉者，必要时可转诊到相关专科进一步诊治。

（2）饮食和营养：建议每日饮食种类多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪与饱和脂肪酸含量较低的均衡食谱；降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤6 g/d，钾摄入量≥4.7 g/d。

（3）吸烟：吸烟者应戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟。

（4）身体活动：身体活动可降低卒中发生风险，且不受性别或年龄的影响。建议选择适合自己的身体活动来降低卒中的发生风险。老年、高血压及心脏病患者进行身体活动前，应全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40 min中等或中等以上强度的有氧身体活动（如快走、慢跑、骑自行车等）。但对久坐的人来说，即使数分钟的身体活动也是有益的。

（5）饮酒：不提倡用少量饮酒的方法预防缺血性卒中，饮酒者应戒酒。

2.控制危险因素/病因

（1）高血压：强化血压监测和管理。高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，一旦确诊，应严格监测血压，改良生活方式，仍不能控制血压达标者应及时规律药物治疗。

降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。老年人（≥65岁）可根据具体情况降至<150/90 mmHg；但如能耐受且无头晕等脑血流灌注不足症状者，应进一步降低。

药物选择：血压达标是关键，因此各类抗高血压药物均可推荐。药物选择应采取个体化原则，可参考《高血压基层诊疗指南（2019年）》。

（2）心房颤动：成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极进行专科治疗。原则上，非瓣膜性心房颤动患者如CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，且出血性并发症风险较低（HAS-BLED评分≤3分）的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值范围在2~3。在有条件的情况下也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构进行专业评估后可选择射频消融手术、左心耳封堵术或其他心房颤动微创外科手术治疗等方式。可参考《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》。

（3）其他心脏病：除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。成年人应定期体检，尽早发现心脏病。

（4）血脂异常：成年人应每年进行血脂检查，血脂异常者首先应进行治疗性生活方式改良，并定期复查血脂。改良生活方式无效者采用药物治疗。血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管疾病患者为缺血性卒中高危人群，此类患者无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀类药物治疗。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险设定LDL-C 目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。LDL-C难以达标者可以考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制剂皮下注射治疗。对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等；可以考虑将烟酸用于高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低或脂蛋白（a）［Lp（a）］升高者；可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实。可参考《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》。

（5）糖尿病：成年人应定期检测血糖及糖化血红蛋白，必要时行糖耐量试验检查以排除隐匿性糖尿病。糖尿病患者应改良生活方式。2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。达标标准：空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖4.4~10.0 mmol/L，糖化血红蛋白降至<7%。可参考《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》。

（6）无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以根据其耐受性（肝、肾功能及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素及病因，进行合理的治疗。当狭窄≥70%时，在进行充分的脑血流灌注评估后，如果证实其脑血流灌注不足时可以在有条件的医院（围手术期卒中和死亡率<3%的医院）考虑行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）。对无症状颈动脉狭窄>50%~<70%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，监测疾病的进展。

（7）超重和肥胖：对超重和肥胖者推荐减轻体重，以减少缺血性卒中发生风险。可通过改良生活方式减轻体重。可参考《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》。

（四）缺血性卒中的二级预防

二级预防主要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗，前两个环节同一级预防，本部分重点阐述缺血性卒中专科特异性治疗。

1.改良生活方式。

2.控制危险因素/病因。

3.专科特异性治疗：

（1）抗栓治疗：

①非心源性栓塞性缺血性卒中：

ⓐ阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药最佳剂量为75~150 mg/d。

ⓑ发病在24 h内，具有缺血性卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，同时严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。

ⓒ发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防一线用药。

ⓓ伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。

ⓔ不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

②心源性栓塞性缺血性卒中：

ⓐ对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患者之外，对于其他非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应考虑个体化因素选择药物。伴有心房颤动的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。有心房颤动的缺血性卒中患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议在出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗，预防缺血性卒中复发。对于出血风险高的患者，应适当延缓启动抗凝时机。缺血性卒中患者尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的缺血性卒中患者，建议延长心电监测时间，以确定有无阵发性心房颤动。

ⓑ其他不伴心房颤动的心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0~3.0）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0~3.0）；对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0~3.0）；对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中后，不应常规联用抗血小板治疗，但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中时，可加用阿司匹林；不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，可以考虑抗血小板治疗；对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。

（2）外科手术或血管内介入治疗：

①颈动脉颅外段严重狭窄：对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。对于6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS 治疗；当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。

②颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术。

③锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。

④对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。

（3）其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗：

①动脉夹层：颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。

②卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议：

ⓐ伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。

ⓑPFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。

③未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%~2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10 mm）者行抗血小板治疗可能是安全的。

④烟雾病：烟雾病好发于青少年，女性多见，男女比例为 1∶1.8~1.9，约10%的患者有家族史。合并烟雾病时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险，需要严密监测。

⑤颅内出血后抗栓药物的使用：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。

（4）中医中药治疗：中医中药应用于卒中二级预防的循证研究很重要但相对不足，未来有待加强。缺血性卒中患者可考虑使用中药补充治疗进行二级预防，以减少中长期的缺血性卒中复发、残疾与死亡。2019年一项多中心、随机、安慰剂对照的临床试验结果显示，在常规二级预防策略的基础上联用灯盏生脉胶囊，能降低缺血性卒中患者的缺血性卒中复发率且未增加出血等严重的不良事件。有关中药制剂用于改善脑血循环微循环的机制及临床研究较多，但都有待进一步提高。

（五）康复治疗

缺血性卒中急性期即需尽早启动康复，包括躯体功能、认知功能、语言功能、吞咽功能、精神心理状况、营养状况及其他脏器功能等。加强康复及护理，防止病情加重，尽可能减低残疾程度，促进神经损伤的修复，尽早让患者回归家庭和社会。

1.身体健康状况评估

（1）总体健康状况评估：缺血性卒中急性期患者入院后，应立即给予全面的身体健康状况评估，病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早进行康复治疗。

（2）躯体残疾程度评估：包括躯体运动、认知、精神心理、语言、吞咽功能等，在发病和/或入院24~48 h内应用NIHSS评分评价卒中的躯体功能缺损情况，利用其他一些康复评定量表评估躯体残疾程度。利用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估认知功能，利用焦虑、抑郁量表评估精神心理状态。建议由专职的康复医师进行评估。

2.康复内容

（1）轻、中度的缺血性卒中患者，在发病24~48 h可以进行床边康复、早期离床的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45 min的康复训练，根据情况适当增加训练强度。患者应在入院后48 h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。

（2）卧床的缺血性卒中患者，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，尽量避免半卧位，保持正确的坐姿，并尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题。同时患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力。

（3）语言功能的康复，建议由语言治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗，尽早开始，并逐渐增加语言康复训练强度。在卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

（4）对所有缺血性卒中患者应尽早检查吞咽功能。洼田饮水试验可以作为缺血性卒中患者误吸危险的筛选方法之一，X线透视吞咽检查和纤维内窥镜吞咽功能检查也是检查吞咽功能的重要客观手段。如果患者存在吞咽障碍，可采用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。对不能经口维持足够的营养和水分的患者，应考虑经鼻胃管肠内营养。需要长期管饲者，应定期评估营养状态和吞咽功能。

（5）有认知功能障碍的患者，药物方面主要有胆碱酯抑制剂（包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等）、盐酸美金刚等。

（6）中医中药治疗：在我国，针刺治疗参与缺血性卒中患者的康复具有悠久的历史与广泛的实践。对于病情稳定的患者，有条件可尽早开展针刺康复治疗。有研究显示，缺血性卒中患者出现肢体运动障碍、吞咽障碍、运动性失语可考虑在常规康复方案中联用普通针刺或电针疗法以提高康复效果。

对于缺血性卒中后抑郁患者，在抗抑郁药物治疗的基础上，可考虑中药辨证论治以改善临床主观症状，如联用疏肝解郁类中药。

对于轻、中度的缺血性卒中后认知功能障碍患者，可考虑给予口服中成药改善认知功能。根据最新可及证据，可参考使用的中药如银杏叶类制剂、天智颗粒、养血清脑颗粒等。

（六）随访管理

1. 社区随访：缺血性卒中的风险筛查与防控、急诊识别与转诊、社区康复及二级预防是基层医生管理缺血性卒中的3个时期。对社区居民建立健康档案，记录健康状况，未发生缺血性卒中时做好一级预防，发生后做好二级预防及康复，及时调整缺血性卒中管理策略，定期随访。

2. 年度达标评估：基层医生需要运用临床流行病学的方法，对缺血性卒中管理的效果进行科学评估，定期进行追踪随访，获取缺血性卒中发生、复发、功能转归的数据，并进行整理、分析，获得缺血性卒中分级预防及康复转归的真实世界的效果评估结果，并不断完善缺血性卒中管理策略。

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本文文献省略，具体见原文；

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