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为快速启动ART的临床实践提供参考

2021年联合国大会艾滋病问题高级别会议提出，在“2030年终结艾滋病流行”目标不变的前提下，在未来5年内，采取行动实现“三个95%”阶段性目标[1]。2016年起，我国开始实施全面治疗策略，抗反转录病毒治疗（ART）覆盖率大幅提升，至2022年末已提高到92.8%，治疗成功率（病毒载量＜50拷贝/mL）为92.0%[2]，距离“三个95%”的目标还有一定距离。快速启动ART对于提高治疗率、病毒抑制率和长期治疗维持率有非常重要的意义，近年来，快速启动ART得到诸多国际权威指南推荐，有助于尽快实现“三个95%”目标和将HIV感染持续控制在低流行水平。

《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》[3]和最新发布的第五版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[4]均提及了快速启动ART甚至当日启动（Same Day ART）的治疗理念。因此，中国性病艾滋病防治协会关怀与治疗工作委员会组织相关领域专家，基于最新研究证据和国内外权威指南，特别是结合中国的临床实践，制定《快速启动艾滋病抗病毒治疗专家共识》（简称《共识》）[5]，旨在为快速启动ART的临床实践提供参考。

《共识》首页截图

本期，我们特邀《共识》的通讯作者，首都医科大学附属北京佑安医院的孙丽君教授为我们解读《快速启动艾滋病抗病毒治疗专家共识》。

快速启动ART的获益和挑战

快速启动ART具有多方面的临床获益，包括提高治疗启动率、改善诊疗衔接，缩短达到病毒学抑制所需时间、降低传播风险和提高长期治疗维持率、减少患者脱失。中国台湾的一项回顾性研究显示，2014年至2017年，确诊后7天内快速启动ART的HIV感染者比例由33.8%上升至68.3%，感染者自确诊至启动ART的中位时间由21天缩短至7天，自确诊至达到病毒学抑制的中位时间由138天缩短至47天，快速启动ART的感染者第12个月时的治疗维持率为88.3%，显著高于标准启动的79.0%[6]。

相反，如果延迟启动ART，将对降低HIV感染者的病死率和死亡率有十分不利的影响。中国的全国性回顾性队列研究显示，相比确诊1年内未启动ART的感染者，30天内启动ART与1年全因病死风险降低63%有关[7]。

尽管快速启动ART具有多重获益，仍存在诸多现实挑战，其中HIV感染者的自身意愿是实施的主要现实挑战之一，感染者确诊时的心理负担及对ART的了解不足等原因均可能影响治疗意愿，因此，需帮助HIV感染者充分了解ART的必要性和获益，建立充分的心理准备。在ART过程中，有少数合并机会性感染的感染者可能出现严重免疫重建综合征（IRIS），应在启动ART前谨慎评估感染者的临床状况，合理安排抗机会性感染和ART的启动时机。

当前HIV诊疗系统中也存在不利于快速启动ART的结构性因素，例如医疗资源有限，以及诊断与治疗机构间衔接不畅或流程复杂等。

快速启动ART的时间、适用人群与流程

各大国际指南均推荐快速启动ART，虽然具体到启动时间的推荐不尽相同，但大多数都推荐在7日内启动[8-11]。我国各地医疗服务及HIV防治情况差异较大，总体来看，2022年，新诊断HIV感染者30天内ART启动率仅为70.1%[2]，距离真正的快速启动还有一定的差距。

表 WHO、IAS-USA、DHHS和EACS指南对快速启动ART时间的推荐[8-11]

注：WHO，世界卫生组织；IAS-USA，国际抗病毒学会-美国小组；EACS，欧洲临床艾滋病学会；DHHS，美国健康与人类服务部

鉴于WHO的指南制定通常会考虑中低收入国家医疗资源情况，设立广泛可实现的目标，其所提出的7天内快速启动具有较高可行性，除了前述中国台湾回顾性研究[6]外，一项纳入7项在中低收入国家进行的快速启动ART的系统性综述也证实，7天内快速启动ART与常规启动相比，在第12个月时达到病毒学抑制的可能性更高，治疗留存率更高[12]。

因此，《共识》推荐，对于确诊的HIV感染者，诊断后7日内快速启动ART；有意愿且做好准备的感染者可在诊断当日启动ART。

对于快速启动的适用人群，根据多个国际权威机构的一致推荐，《共识》推荐，快速启动ART适用于所有无ART禁忌症的成人及青少年HIV感染者。对已知或高度怀疑伴有中枢神经系统性结核病或隐球菌性脑膜炎的HIV感染者，过早启动ART可能会增加死亡风险，应参照《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》先进行病原学治疗。

快速启动ART前，同样需进行必要的基线评估和充分的患者教育。对于确认具备快速启动条件的患者，可在病毒载量、CD4细胞计数等基线实验室检查结果出具之前启动ART，并按照现行诊疗指南要求在启动治疗后2-4周内进行复诊。及时追踪各项实验室检查结果，必要时根据实验室检查结果（如耐药检测报告）调整药物方案。

图 《共识》建议的快速启动ART实施流程模式图

快速启动ART的药物选择

大多数国际指南中，适用于快速启动的ART方案与ART的一线药物推荐相一致，但更需具备强效、安全性良好、耐药屏障高、药物相互作用少等特点。基于上述国际指南的推荐意见及《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》中建议的一线治疗方案，《共识》推荐，快速启动ART时应参考国内外指南的一线ART药物推荐，结合患者特征优先选择使用无需等待基线耐药检测、耐药屏障高、使用条件限制少的药物方案。

表《共识》推荐的首选快速启动ART方案

注： NRTI ，核苷类反转录酶抑制剂； B IC/FTC/TAF ， 比克替拉韦 /恩曲他滨/丙酚替诺福韦 ； TDF ， 替诺福韦 ； 3TC ， 拉米夫定 ； DTG ， 多替拉韦 ； DRV /c ， 达芦拉韦 /考比司他

由《共识》的推荐可以看出，三联方案中第三类药物的选择大多为整合酶抑制剂（INSTI），基于INSTI的三联方案具有高耐药屏障，其中BIC/FTC/TAF是唯一一个各指南推荐用于快速启动，特别是确诊后当天启动的复方单片制剂，不受基因型耐药检测结果、HBV合并感染、病毒载量和CD4细胞计数的影响，且服药简便性更高，有助于提高患者依从性，另外，相比含TDF的方案，含TAF的方案具有更高的骨肾安全性 [9-11] 。

基于依非韦伦（EFV）等非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）的三联方案虽然是《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》推荐的一线方案，但不推荐用于高病毒载量患者[3]，且治疗前耐药率较高[2]，中国的一项全国多中心随机对照临床试验中，以BIC/FTC/TAF作为快速启动ART（确诊后14天内）方案的参与者，相比TDF+3TC+EFV方案，第24周时的病毒学抑制率显著更高（93.5% vs. 74.7%，p＜0.001），达到病毒学抑制的时间更短，药物相关不良事件发生率更低（13.9% vs. 31.9%，p=0.002）[13]。

国际指南指出DTG/3TC二联方案仅适用于病毒载量＜500,000拷贝/mL且未合并HBV感染的HIV感染者，在未得到基因型耐药检测结果、病毒载量和HBV血清学结果前，不应作为启动方案[9,10]，故不适用于快速启动。

特殊人群快速启动ART的考量

《共识》对HIV感染急性期患者、合并机会性感染患者、HIV晚发现者、妊娠期女性和有治疗史患者这几类特殊人群的快速启动ART给出了推荐意见。

目前，不适于快速启动ART的临床情况主要见于患者伴有发生严重IRIS风险的机会性感染，国际指南中较为明确的相关机会性感染为未经治疗的中枢神经系统结核病和隐球菌性脑膜炎 [8-10] 。 因此，《共识》推荐，对于高度疑似或确诊中枢神经系统结核病和隐球菌性脑膜炎的患者，应按照现行诊疗指南暂缓启动ART。

对于其他几类特殊人群，HIV感染急性期患者、HIV晚发现者，有治疗史的患者等，在患者有意愿且确认具备快速启动条件的前提下，均可快速启动ART，有条件的情况下可在确诊当日立即启动。

专家点评

随着具有高病毒学抑制率和高耐药屏障、良好安全性和使用限制条件少的ART方案，如BIC/FTC/TAF等基于INSTI的三联方案的出现，快速启动ART已经可便捷实现。HIV感染者快速启动ART不仅可以降低艾滋病发生和死亡风险，改善疾病预后，还具有减少HIV传播的重要公共卫生意义。

2023国际艾滋病协会HIV科学大会（IAS 2023）刚刚在布里斯班圆满落下帷幕，大会特别强调了快速启动治疗和快速病毒学抑制有助于帮助患者尽快回归正常生活，越来越多证据显示快速启动ART有助于改善HIV的临床预后。大会甚至提供了新理念立即启动ART，即immediately ART（iART）。由此可见国际社会对于快速启动抗病毒治疗的重视程度。

近十年来，我国新诊断HIV感染者ART启动的中位时间明显缩短，由2011-2013年的300天缩短至2016-2020年的24天，2016-2020年，新诊断感染者在7天内启动ART的比例为18.70%，8-30天内启动的比例为37.31%[14]，可见目前的快速启动率仍然有很大的提升空间。

《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第5版）》的主要修订内容中明确提出快速启动治疗的新理念，鉴于我国各地的医疗资源差异，诊疗机构的衔接，流程的复杂性，快速启动的广泛实施仍存在挑战，有条件的地区和机构应将HIV感染者确诊后7天内启动ART作为启动时间的目标，这也是推动我国艾滋病防治工作的重要策略。未来，应从患者教育、HIV检测及治疗，尤其是适合快速启动的ART药物可及性等各方面持续努力，以进一步缩短ART启动时间，尽早达到指南定义的确诊7天内的“快速启动”，加快达到“三个95%”和消除HIV流行的目标。

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参考文献：

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