综述 | 灌注指数评估区域神经阻滞效果的研究进展|外周|张力|神经节|神经阻滞|脊神经|血管

灌注指数评估区域神经阻滞效果的研究进展

孙锦涛1 胡立2 周红梅2

1浙江中医药大学嘉兴学院联培基地

2嘉兴学院附属第二医院麻醉科

通信作者：周红梅

Email: drhongmeizhou@163.com

基金项目：浙江省医药卫生科技计划（2023KY1209）

【摘要】近年来区域神经阻滞发展迅速，在围术期多模式镇痛领域起到重要作用。目前评估区域神经阻滞效果仍以主观指标为主，客观指标相对匮乏。灌注指数（PI）作为一项无创、连续的客观参数，可通过反映外周灌注及血管张力早期评估区域神经阻滞的效果。本文就PI的作用原理、影响因素、评估区域神经阻滞的机制和应用现状进行综述，探索PI评估区域神经阻滞效果的临床应用价值，为优化围术期疼痛管理提供参考。

【关键词】灌注指数；区域神经阻滞;多模式镇痛

区域神经阻滞是围术期多模式镇痛的重要组成部分，其有效性是优化疼痛管理的关键。临床尚缺乏早期、有效的客观评估指标，测定目标区域痛觉和温度觉变化仍是主要评估手段［1］，但上述评估手段存在依赖患者主观感受、评估时间相对滞后等缺点。灌注指数（perfusion index， PI）作为一项血氧饱和度仪的新型指标，应用于区域神经阻滞评估领域的相关研究日益增加，与其他客观评估手段包括红外线热像测温［2］、激光多普勒灌注成像［3］和激光散斑对比成像［4］等比较，具有反应迅速、直观性强等优点。本文就PI的作用原理、影响因素、评估区域神经阻滞的机制和应用现状作一综述，以期为麻醉科医师寻找新的区域神经阻滞评估指标及研究思路提供参考。

灌注指数概述

原理PI 是通过血红蛋白对波长940 nm的近红外光吸收量为信号计算获得的参数指标。监测部位搏动性组织（变化着的小动脉血流量）和非搏动性组织（静脉血、肌肉和其他组织）均吸收光，前者吸收的光量为搏动性信号（alternating current， AC），后者吸收的光量为非搏动性信号（direct current， DC），PI为AC占DC的百分比（PI=AC/DC×100％）［5］。临床应用中，PI在0.02%～20%之间波动，存在较大个体差异［6-7］，动态观察其相对变化更具临床意义。

机制区域神经阻滞不仅阻滞运动和感觉神经，也阻滞交感神经［8］，且交感神经阻滞早于感觉神经。 PI通过感知交感神经活动引发的局部血流动力学变化评估阻滞效果，交感神经阻滞后引起节后纤维释放去甲肾上腺素腺素减少，从而抑制去甲肾上腺素腺素与α肾上腺素能受体结合的缩血管效应，由于体内小动脉及微动脉交感缩血管神经纤维分布最密集，多数只接受交感缩血管神经纤维的单一支配，小动脉血管平滑肌舒张，外周阻力降低，血流量增大，搏动性组织吸收的光量增加，而无明显运动非搏动性信号相对固定，因此PI增大。

影响因素PI主要的影响因素是外周血管舒缩张力和每搏输出量［9］，任何影响上述两者的内外因素都会影响PI。外在因素包括体位、气腹、药物等。体位改变回心血量，引起心输出量增加或减少，最终导致PI变化，一项健康志愿者的研究表明，不同体位PI存在明显差异，特伦德伦伯卧位时PI最高，而坐位时PI最低［10］。气腹引起外周小动脉强烈收缩，PI减小，吴倩等［11］研究表明，腹腔镜胆囊切除人工气腹建立后5 min，PI明显减小。血管活性药、麻醉药等直接调节外周血管的舒缩张力影响PI［12-13］。内在影响因素包括年龄、性别等，报道显示不同年龄及性别的健康志愿者接受电伤害刺激后PI变化存在差异，青年男、女性和老年男性PI明显降低，而老年女性无明显变化［14］。其他内在因素如体温、外周动脉疾病、情绪等也会影响PI［ 15］。

区域神经阻滞效果评估的应用

区域神经阻滞包括椎管内和外周神经阻滞，PI作为评估区域神经阻滞效果的客观指标，具有广阔的应用前景，现阶段已有诸多研究者在此方面进行研究。

臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞作为围术期最常见的外周神经阻滞之一，包括肌间沟、腋路、锁骨上和锁骨下四个经典入路。

（ 1）腋窝入路。 Galvin等［16］首次明确PI评估区域神经阻滞效果的有效性，研究表明PI 截断值为1.55%可判断腋路臂丛阻滞成功，阳性预测值为95%，与主观测试（针刺试验及冷感觉）比较，PI评估腋路臂丛阻滞效果敏感性及特异性更具优势。

（2）肌间沟入路。 Sebastian等［17］通过比较肌间沟臂丛两侧肢体PI的差异评估阻滞效果，研究表明阻滞成功5 min后，PI差异明显增大，但全麻诱导后差异减小，推测可能原因是由外周血管舒张引起的PI变化存在限度，研究通过比较差异规避生理参数变化及镇静剂的使用对结果的影响，但仍存在一定局限性，交感神经阻滞后两侧肢体起效存在差异［18］，从而可能影响研究结果。

（3）锁骨下入路。 Kus等［19］研究表明PI于锁骨下臂丛阻滞后观察时间内呈持续上升态势，10 min内较基线值增加了120%，而阻滞失败PI前后未发生明显变化。但PI并非均在10 min内迅速增加，有观察表明1例PI于10 min内无明显增加，而于20 min增加了基础值的40%，30 min增加了基础值的20%。 PI不仅提示阻滞的成功或失败，也能通过快速（前10 min内明显增加）或缓慢增加（前30 min内最小增加）提示阻滞起效的快慢。 Bereket等［20］探究PI及肱动脉血流参数评估锁骨下臂丛阻滞效果的优效性，研究表明PI和肱动脉血流参数均为早期可靠评估指标，与肱动脉血流参数比较，PI以9.2%作为截断值评估锁骨下臂丛阻滞成功的敏感性和特异性分别为54.5%和96.6%。 PI敏感性虽劣于肱动脉血流参数，但特异性更优，二者曲线下面积无明显差异。由于脉冲多普勒超声探查血流可得到较直观、动态的解剖图像，因此敏感性较高，但受影响因素较多如检查者操作水平、机器的效能等。 Nieuwveld等［21］研究报道锁骨下臂丛阻滞后5 min PI即有明显增大，因此PI记录间隔时间（10 min）是否合理需进一步研究证实。

（4）锁骨上入路。 Abdelnasser等［22］通过运用PI比率（PI与基线比）早期评估锁骨上臂丛阻滞效果，研究表明PI 10 min后发生明显差异，PI和PI比率评估锁骨上臂丛阻滞截断值分别为3.3%和1.4，敏感性和特异性均为100%，该研究记录间隔时间较长存在一定局限性，可能对结论有一定影响，尤其是PI和PI比率的阈值。 Abdelhamid等［23］通过PI检测锁骨上臂丛尺神经节段性保留的能力，研究表明PI 5 min即可检测失败。 Kim等［24］研究表明PI和PI比率评估锁骨上臂丛效果有较好的预测能力，PI比率各时段的曲线下面积均高于PI，PI比率的截断值与先前研究比较无明显差异，但PI上升两倍以上，PI比率更能规避个体差异影响，准确性更高，适合推广应用。

坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞广泛应用下肢手术的围术期镇痛，Galvin等［16］运用PI评估腘窝坐骨神经阻滞效果，研究表明以截止值1.55%评估腘窝坐骨神经阻滞的成功的敏感性和特异性分别为90%和100%，阳性预测值94%，但该研究未明确监测部位，存在一定的局限性。 Wu等［4］使用激光散斑对比成像评估臀下坐骨神经阻滞效果，结果表明阻滞成功后足趾血流变化幅度不同，监测部位不同可能影响判断腘窝坐骨神经阻滞成功的截止值及时间。现阶段PI应用于不同入路坐骨神经阻滞效果评估存在争议，尚需进一步研究论证。

胸椎旁神经阻滞胸椎旁神经阻滞通过胸椎椎间孔旁的脊神经旁注射局麻药，阻滞交感神经、运动及感觉神经。胸椎旁神经阻滞被认为能达到与硬膜外麻醉相媲美的镇痛效果，并发症的发生率更低［25］，目前已广泛运用于胸腔镜或开胸手术的围术期镇痛。 Tugcugil等［26］于T 3 —T 4 水平对择期开胸手术的患者进行胸椎旁神经阻滞，观察阻滞侧手指及耳垂PI的变化，研究表明成功组12 min后手指的PI增加至基线水平的1.5倍，以0.84%作为截断值可判断胸椎旁神经阻滞效果，其敏感性及特异性分别为67% 和84%，同侧耳垂无明显变化，表明PI的增加与神经阻滞相关，而与局麻药血药浓度无关。

星状神经节阻滞星状神经节属于交感神经的外周神经节，临床实践通过观察霍纳综合征判断星状神经节阻滞效果。 Yamazaki等［27］研究表明，星状神经节成功阻滞后5 min手指及耳垂PI发生明显变化，PI与星状神经节阻滞引起的皮肤微循环血流量变化呈线性正相关，PI通过感知局部血流量增加反映星状神经节阻滞效果。 Kim等［28］探究PI和皮肤温度评估复杂区域疼痛综合征患者星状神经节阻滞治疗效果的优效性，复杂区域疼痛综合征以患肢疼痛、痛觉超敏、自主神经功能紊乱等为特征，研究表明PI优于皮肤温度，PI阻滞5 min即有明显增加，而皮肤温度观察时刻内无明显变化。 PI是否适用于外周血管舒缩障碍患者的区域神经阻滞效果评估，仍需进一步研究验证。

椎管内阻滞椎管内阻滞通过麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经根支配的相应区域。由于脊神经纤维粗细及功能不同，其阻滞时间和程度也存在差异，纤维细的脊神经更易受阻滞。相较感觉和运动神经，交感神经最先被阻滞［29］。 Ginosar等［30］探究PI、皮肤温度及平均动脉压评估硬膜外阻滞效果的优效性，研究表明相较其他指标PI变化更早且更明显，局麻药的浓度影响PI变化幅度。熊秋菊等［31］研究PI评估老年男性患者低位硬膜外麻醉阻滞效果表明，与皮肤针刺测痛及提睾反射比较，PI更早发生改变。另一项探究硬膜外镇痛下阴道分娩孕妇疼痛水平与PI的关系［32］，研究表明硬膜外阻滞起效疼痛减轻时PI增加，而当硬膜外阻滞镇痛作用减弱，PI降低。 Xu等［33］研究表明PI可作为评估氯胺酮麻醉状态下患儿骶麻效果早期敏感客观指标，交感活动状态并未影响其评估的准确性，与其他指标如心率、平均动脉压、提睾反射比较，PI更敏感。患儿合作欠佳，需镇静或浅麻醉状态下行区域神经阻滞，现阶段研究局限于成年清醒患者，而针对患儿及镇静麻醉状态下区域神经阻滞效果评估仍需进一步研究。

小结

PI作为早期判断区域神经阻滞效果的客观指标，具有测量连续、反应快速等优点，但如何规避其个体差异影响仍存在争议。未来针对应用于不同人群、入路和种类的区域神经阻滞展开研究，探讨影响指标准确性的危险因素，为PI精准应用提供理论，从而优化围术期疼痛管理，保障手术安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.06.017

排版发布 | 程孟微

责任编辑 | 张伟

内容审核 | 万茹

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