这是一张摄于2023年8月15日上午，杭州文仲中医医院病区的李奶奶(88岁，化名)的右侧小腿皮肤。针对这张图片所展示的“皮肤异常”(表象)，内科专家陈跃主任希望随同查房的4位中青年医生逐个“表态”——这是什么性质的“皮损”?即对这处皮肤“病变”做一个“定性”描述……

有医生问李奶奶，此处有无“碰撞”过?回答是否定的。以普通内科学眼光，这是“星座样”瘀斑，应是“紫癜”的融合……

李某，女，88岁，住院号:20182725;蓝箭所示:右小腿皮肤“星座样”小瘀斑。 彭振瑶 摄于2023.8.15.

Q1:一张图片，由浅入深

因是“陈旧性皮损”，已无从知晓当初“新鲜皮损”时，是否有“高出皮面”(隆起性)?若有“隆起”，则为“过敏性紫癜 (血管病)”；反之则为“ITP”(而小板减少性紫癜)。两者的鉴别是“第一层面”的问题，涉及“表象”的定性，是完成最终诊断的“第一步”。最简易的办法就是检测一下“血小板计数”，管床的小彭医生反馈，李奶奶的“血小板”只有6-7万/毫升，平时一直在服用利可君”(一种提升血细胞的药物)。

如此一来，便弄清了李奶奶“皮损”的定性问题，是“特发性血小板减少症“ (ITP)→皮肤瘀斑，这只是“完整诊断”的第一步；为防“挂一漏万”，彭硕医生又查看了李奶奶的其它肢体，躯干的皮肤，确认仅此一处“皮损”灶。

Q2:什么是ITP?

该病已在2008年正式更名为免疫性血小板减少症，以强调本病由免疫介导而发病。其属于一种自身免疫功能异常导致的获得性出血性疾病，主要临床特征为血小板减少，患者可表现为皮肤紫癜及黏膜出血等，也可无出血体征。在儿童中多为急性起病，在成人中多表现为慢性起病。

特发性血小板减少性紫癜的临床异质性较强。因该病主要涉及血小板因素所致出血，故临床上常以皮肤、黏膜出血为主，表现为不同程度的瘀点、瘀斑及口腔黏膜、鼻粘膜出血等;脏器出血及深部血肿不常见，但当血小板计数极度低下时，也会合并出现颅内出血、内脏出血、突发大出血等。

Q3:借鉴中医“整体观”

看到医生组如此认真地追查“细节”，李奶奶颇受感动。她提供材料，早在2021年住院期间，她就发现自己的小便“泡沫多”，当时检测尿微量蛋白，发现有“白蛋白尿”，但限于当时医生的经验，对此“就事论事”——作为一个“孤立事件”来对待，并未以“系统的眼光”，将诸多“异常”联系起来看。

在查看李奶奶这次“皮肤瘀斑”时，她无意中在“抱怨”，自己的双髋“轮流”疼痛，伴有左肩关节痛；她形容这种痛是“游走性”。迄今，她的低位腰部还贴着“伤湿膏”。陈跃医生告诉小彭医生，这很可能就是“强直性脊柱炎”(AS)的症状，涉及低位腰椎(中轴骨)和两侧的“骶髂关节”(一种风湿免疫病)。

Q4:“大内科”的视野

归纳上述=大特点:①特发性血小板减少性紫癜(ITP);②多量蛋白尿(免疫性肾炎)；③强直性脊柱炎(AS)可能，终极诊断已“呼之欲出”。下一步，小彭医生开出医嘱，全面检查“免疫血清学”，包括强直性脊柱炎相对特异的“HLA-B27”抗原，有望得到“阳性结果”。

这是一例“混合型结缔组织病”(重叠综合征)，若诊断成立，困惑李奶奶多年的顽疾——血小板减少症疗效将迎来突破”；服用多年的“利可君”，将被“免疫抑制剂”所取代，在类似的案例中，医生组已有成功的经验。

从“一张普通图片”(表象)入手，由表及里、由浅入深;层层剥离、层层递进，在“风湿免疫”这个“高冷平台”，将“瘀斑”、泡沫尿和关节痛“整合”成为一体，加以系统化考虑，终于迎来“终极"大结局——重叠综合征。