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从全射血分数心衰推荐药物到血钾控制，ESC 2023心衰指南要点全get！

8月25日-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹以线上+线下模式盛大召开。作为心血管领域的重磅盛会，此次ESC的主题为“面对这样的挑战，我们必须联合起来保护心脏”（With such challenges ahead, we must join forces to protect the heart）。

今年这场为期4天的会议将公布5部临床实践指南和9场Hot Line。作为会议焦点之一，首日发布的《2021ESC急慢性心衰诊断和治疗指南：2023重点更新》（简称2023 ESC 心衰指南）夺人眼球。作为众多心血管疾病的终末阶段，心衰的诊治策略一直是业界焦点，那么此次指南更新究竟有什么“心”动向？一起来看！

SGLT-2i大突破！

可用于全射血分数心衰患者治疗

回顾《2021 ESC急慢性心衰诊断和治疗指南》（简称2021 ESC心衰指南）[1]，打破传统“金三角”治疗方案，推荐包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在内的4类药物作为射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的基础治疗（除非有禁忌证或不耐受）。该基础治疗方案也被称为“新四联”治疗方案。

此方案基于DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究[2-3]证明钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在标准治疗基础上可进一步降低HFrEF患者心血管死亡及心衰恶化风险。因此指南建议除非有禁忌或不耐受，无论是否合并糖尿病的HFrEF患者均推荐使用SGLT2i以降低心衰住院和死亡风险。

2022年，STRONG-HF研究[4]横空出世。该研究共纳入1078例急性心衰住院患者，其中68%的患者左室射血分数（LVEF）≤40%，32%的患者LVEF>40%。研究者随机将纳入患者分入高强度治疗组与常规治疗组，其中高强度治疗组出院前给予肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）/ARNI、β受体阻滞剂和MRA推荐剂量的50%进行治疗，出院后两周调整到推荐剂量。研究显示，在主要终点（180天内首次心衰再住院或全因死亡复合终点）方面，高强度治疗组获益更为显著（HR=0.62；95%CI：0.45~0.86；P=0.0042），提示临床应早期快速应用“新四联”。

基于STRONG-HF研究等新证据，2023ESC指南建议在出院前以及心衰住院后的前6周内，在频繁仔细的随访中，采取强化策略，启动并迅速滴定有循证证据的药物治疗（新四联），以降低HF再次住院或死亡的风险（I，B）。

然而由于循证证据相对匮乏，2021 ESC心衰指南未就射血分数保留型心衰（HFpEF）做出任何药物治疗推荐，临床空白亟待填补。

基于DELIVER研究和EMPEROR-Preserved等研究[5-6]，此次指南更新[7]推荐应用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低HFpEF患者心衰住院或心血管死亡风险（I，A），SGLT-2i成为首个被指南推荐的降低患者事件风险的治疗药物。此外，2023 ESC 心衰指南推荐应用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）患者心衰住院或心血管死亡风险（I，A），且其推荐级别高于RASI、MRA和β受体拮抗剂等（IIb，C）其他心衰药物。

图1 HFpEF患者指南推荐药物

图2 HFmrEF患者指南推荐药物

由以上指南更新可以发现，继HFrEF之后，SGLT2i（达格列净或恩格列净）成为首个获得了HFmrEF及HFpEF的I类推荐以降低心衰住院或心血管死亡的心衰药物，其心衰住院获益和心血管死亡获益扩展覆盖全射血分数慢性心衰患者。

值得一提的是，2023年8月15日中国药品监督管理局（NMPA）已批准达格列净用于治疗症状性成人慢性心衰患者，是目前首个且唯一*获批能降低全射血分数慢性心衰患者心血管死亡的治疗药物，与ESC指南的新推荐相互印证，让中国患者能获得与时俱进、符合最优临床推荐的治疗方案，相信今后此类药物的临床应用将给中国心衰患者带来更多获益。

积极应对高钾血症风险，

规范心衰治疗

近年来心衰指南更新一直在反复强调“新四联”药物的基石地位，以及最佳药物方案对心衰治疗的重要性，但临床上高钾血症始终是制约RASI/ARNI/MRA（RAASI）治疗达到足疗程和目标剂量用药的重要因素。最新发表的SPLENDID研究[8]也指出，高钾血症的住院心衰患者RAASI使用率明显低于正常血钾和低血钾患者（p=0.0087）。一项大型回顾性队列研究[9]提示，发生高钾血症后70.1%的心衰患者减量或停用RAASI。而针对接受RAASI的西方心衰患者的真实世界研究[10]表明，高钾血症与治疗剂量减少或停药直接相关，减量或停用RAASI的心衰患者中，心肾不良事件风险明显升高，死亡风险翻倍（p＜0.05）。

为了提高并维持RAASI在心衰患者中的应用和剂量达标比例，确保GDMT对心衰患者的治疗获益，规范的血钾管理势在必行。令人欣喜的是，应用新型口服钾结合剂长期管理高钾血症对实现“RASI/ARNI/MRA”在内的新四联长期规范用药具有积极价值和意义。

ZS-005研究[11]提示，对于血钾≥5.1 mmol/L的门诊患者，在不需要限制RAASI药物剂量和种类的前提下，应用新型钾结合剂环硅酸锆钠治疗1年，可使得患者血钾保持稳定，并使87%的患者维持或增加RAASI治疗的剂量。包括ESC在内的国内外多部心衰指南也都一致建议心衰患者不应盲目停用RAASI，而是通过新型口服钾结合剂来确保RAASI长期足剂量使用[1,12-15]。通过积极应用新型口服钾结合剂，对高钾血症进行有效的干预与管理，将有助于提高RASI/ARNI/MRA剂量达标比例并长期维持治疗，实现指南推荐的规范心衰治疗、改善心衰患者预后。

总结

2023 ESC 心衰指南结合最新循证医学证据，肯定了SGLT2i作为全射血分数慢性心衰患者优选治疗药物的价值。而临床实践中，结合合理应用新型钾结合剂等策略，将有助于让患者接受最优药物治疗——即包括SGLT2i在内的新四联方案，从而降低远期不良事件风险，助力中国心血管事件拐点早日到来。

*截止2023年8月25日

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调研问题

参考文献：

[1]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.

[2]McMurray J, Solomon S D, Inzucchi S E, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med, 2019,381(21):1995-2008.

[3]Packer M, Anker S D, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med, 2020,383(15):1413-1424.

[4]Pagnesi M, Metra M, Cohen-Solal A, et al. Uptitrating Treatment After Heart Failure Hospitalization Across the Spectrum of Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2023, 81(22): 2131-2144.

[5]Solomon S D, McMurray J, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction[J]. N Engl J Med, 2022,387(12):1089-1098.

[6]Bohm M, Butler J, Mahfoud F, et al. Heart failure outcomes according to heart rate and effects of empagliflozin in patients of the EMPEROR-Preserved trial[J]. Eur J Heart Fail, 2022,24(10):1883-1891.

[7]2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

[8]Zhou J, Jin X, Zhou J, et al. Clinical outcomes by serum potassium levels for patients hospitalized for heart failure: Secondary analysis of data from the China National Heart Failure Registry. Clin Cardiol. 2023 Aug 14. doi: 10.1002/clc.24114. Epub ahead of print.

[9]Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, et al. Hyperkalemia in Real-World Patients Under Continuous Medical Care in Japan. Kidney Int Rep. 2019, 4(9):1248-1260.

[10]Epstein M, Reaven NL, Funk SE, et al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manag Care. 2015;21:S212–220.

[11]Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium zirconium cyclosilicate among individuals with hyperkalemia: a 12-month phase 3 study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:798–809.

[12]Heidenreich PA, et al. Circulation. 2022 May 3;145(18):e876-e894.

[13]张健, 张宇辉, 徐顶立. 中华心力衰竭和心肌病杂志. 2020 Mar. 4(1):16-31.

[14]杨杰孚, 周京敏. 中华医学杂志. 2021 Nov.101(42):3451-3458

[15]Mancia, Kreutz et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Online ahead of print.

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