为贯彻落实医疗保障基金使用常态化监管实施意见，严厉打击欺诈骗保行为，市医保局现通报部分定点医疗机构和参保人员违规使用医保基金典型案例。在此，欢迎社会各界予以监督，发现欺诈骗保行为可拨打举报投诉电话0527-84368059，一经查实，还有奖励哟！

案例1

经查，宿迁市某医院在2022年期间存在违规收取暗示疗法、松弛疗法、脑电治疗等费用，将血清甘油三酯和血清胆固醇酶法对照为干化学法收费等违规行为，涉及违规医疗保障基金275310.3元。

根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用275310.3元不予支付；2.处违约金82593.09元；3.限期一个月内完成整改。

案例2

经查，泗阳某医院存在不合理用药、高套病种分值收费的违规情形，涉及违规医疗保障基金110210.4元。

根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.约谈单位负责人；2.责令其限期整改；3.扣除违规费用110210.4元。

案例3

经查，泗洪县某医院在2020年至2022年期间存在重复收费组套收费、超医保限定等违规行为，涉及违规医疗保障基金638856.85元。

根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.追回违规费用638856.85元；2.处违约金116358.98元；3.限期一个月内完成整改。

案例4

经查，宿迁某医院综合门诊部在2021年至2022年期间存在超限定条件使用注射用氨曲南、分解处方等违规行为，涉及违规医疗保障基金351202.29元。

根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用351202.29元不予支付；2.处违约金66729.63元；3.责令其限期整改。

案例5

经查，泗阳某社区医疗服务站存在未正常使用进销存系统、实际销售与处方与上传医保系统不一致、协助他人家庭内串卡等违规情形，涉及违规医疗保障基金1230.66元。

根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.约谈单位负责人；2.责令其限期整改；3.扣除违规费用1230.66元；4.中止医保协议3个月的处理。

案例6

经查，宿城区某药店有限公司在2022年期间存在未真实记录药品进销存情况、未按要求上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息、将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行刷卡结算等违规行为，涉及违规出医疗保障基金416389.3元。

根据《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.追回以上违规费用416389.3元；2.处违约金124916元；3.解除服务协议。

案例7

经查，泗洪县某村卫生室工作人员张某某，利用职务便利使用他人医保凭证冒名就医、购药、虚构医药服务项目骗取医保基金支出，共骗取医保基金和民政救助资金0.9万余元。

依据《中华人民共和国刑法》等相关规定，将涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门。目前，公安部门侦办已结束，相关证据材料已移送检察院。

案例8

经查，宿城区陈某华在其丈夫去世后，使用其丈夫医疗保障凭证冒名就医、购药，涉及医保基金330.6元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》，对陈某华作出以下处理：追回骗取的医保基金330.6元，并处骗取金额二倍的罚款661.2元。

案例9

经查，沭阳县参保人员汤某在沭阳县某村卫生室单日刷卡81次，涉及医疗费用3108.86元，涉嫌欺诈骗保。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对沭阳县某村卫生室和汤某暂停医保联网结算，案件正在调查之中。

案例10

经查，泗洪县参保人员曹某、花某、韦某在泗洪县某社区卫生服务中心、泗洪某医院不同时间段同时办理入院、出院手续，对医保基金安全可能造成重大风险，涉嫌欺诈骗保。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对泗洪县某社区卫生服务中心、泗洪某医院和曹某、花某、韦某暂停医保联网结算，案件正在调查之中。

▌来源：宿迁医保