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2023 ESC心衰指南重点更新，临床与科研迎来更全面的指导意见。
田庄教授采访视频
2023年8月25日，《2021ESC急慢性心衰诊断和治疗指南：2023重点更新》[1]（以下简称2023 ESC心衰指南）于心血管领域世界级大会欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）重磅发布。该指南通常5年更新一次，上一次是在2021年，而此次提前更新可谓打破了以往常规。正如心衰指南工作组主席、来自英国伦敦国王学院医院的特蕾莎·麦克唐纳教授所说：“心衰是一个快速发展的研究领域，多个令人兴奋的试验正在扩大患者的治疗选择。本次更新打破常规的指南制订周期，将最新的循证证据纳入心衰的治疗和管理建议，旨在改善心衰患者的预后。”
值此盛会，医学界有幸邀请到中国医学科学院北京协和医院田庄教授，为我们就2023 ESC心衰指南更新重点、我国高钾血症的致病机制及药物选择、转甲状腺素蛋白型（ATTR）心脏淀粉样变的管理等话题作精彩分享。
从防到治，
SGLT2i覆盖心衰全程管理
随着临床医学的发展，原有的常规心衰诊疗方案需要改进和完善。近年来，基于充分的循证医学证据，SGLT2i已经被推荐为治疗心衰的“新四联”药物之一。田庄教授认为此次指南更新最重要的内容就是对于钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的推荐。
本次指南基于DELIVER试验[2]等研究结果， 2023 ESC心衰指南建议射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）和射血分数保留型心衰（HFpEF） 患者使用 SGLT2 i，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（I，A）。至此，SGLT2i的推荐扩展至心衰管理全程，在全射血分数心衰治疗中均为一类推荐。
田庄教授认为这一更新在临床上非常具有价值，因为患者被诊断为心衰后，其射血分数（EF）会受到超声心动图操作者的影响，处于波动状态，进而影响到治疗药物的选择，而SGLT2i实现了心衰全程管理，用药不再受EF值的影响。
图 2023 ESC心衰指南慢性心衰治疗推荐
图 HFpEF患者指南推荐药物
图 HFmrEF患者指南推荐药物
关于患者随访，田庄教授指出在随访期间应特别注意充血的症状和体征，包括血压、心率、脑钠肽前体（NT-proBNP）血浆浓度、钾浓度和估算肾小球滤过率（eGFR）。这些因素与预后相关，并可能提示需要进一步调整治疗方案。
此外，田庄教授特别提及了缺铁。鉴于IRONMAN研究在内的研究结果加上荟萃分析，2023 ESC心衰指南建议患有射血分数降低（HFrEF）或HFmrEF的缺铁心衰患者静脉补充铁剂，以改善症状和生活质量，降低心衰住院的风险。
合并症困扰多，
高钾血症与ATTR应对有道！
在心衰指南指导的药物治疗（GDMT）管理中，新四联药物是核心，但心衰患者通常合并肾脏功能下降，导致血钾排出受限，且肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等药物的使用也会引起血钾升高。有研究表明，RASi在改善心血管疾病和肾脏疾病患者预后的同时，会引起高钾血症，而使患者被迫停药，这部分停药患者因基础疾病导致的死亡率较继续用药患者高出3倍。
由于RASi、ARNi、MRA等药物的规范剂量和长期使用受到高钾血症的限制，目前国内外指南均推荐进行降钾治疗，以尽量保持心衰患者RASi、ARNi、MRA类药物的使用，排钾利尿剂会对肾功能造成影响，则不推荐长期使用。在降钾治疗方面，国内外指南均建议使用新型口服钾离子结合剂降血钾，可长期协助管理心衰患者高钾血症[3]。
除了高钾血症，ATTR心脏淀粉样变作为心衰病因中的一个重要类型也受到心血管医生的关注。以往该类疾病被认为是罕见病，近年来发现其可能存在患病率被严重低估的情况。该疾病由肝脏合成的前白蛋白错误折叠所致，发病年龄大，合并腕管综合征比例高。近几年，特别是对于野生型ATTR，临床的认识正在提高。田庄教授指出主要原因在于两点：一是目前临床上可使用无创核素方式进行诊断，老年人接受程度高；二是目前可选择药物更多。
在治疗方面，田庄教授表示病因治疗对于ATTR患者最为重要，建议使用TTR稳定剂，从根源上组织肝脏产生TTR，以达到更优的治疗效果。田庄教授相信，各类新型药物一定会给ATTR心脏淀粉样变患者带来更多的选择和福音。
小结
本次2023 ESC心衰指南从心衰药物治疗到合并症管理进行了多方位更新，为我国乃至全球医疗专业人员临床诊断及治疗均提供了更新、更全面的循证证据，相信未来指南的落地能够进一步帮助提升心衰患者的全程管理水平，更好的改善患者的预后及临床结局，提升患者的生活质量。
专家简介
田庄 教授
北京协和医院心内科主任医师，国际医疗部副主任
医学博士，教授，硕士研究生导师
中华医学会心血管病学分会心衰学组成员
北京医学会临床药学分会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长
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小调研：
参考文献：
[1]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published online ahead of print, 2023 Aug 25]. Eur Heart J. 2023;ehad195.
[2]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.
[3]罗培艺,马良,苟慎菊.合并危险因素的高钾血症诊治进展[J].中国全科医学, 2022, 25(36):8.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0312.
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