作者 | 黎慧晶 ：广西卫生职业技术学院
指导老师 | 黄一芳 ：广西医科大学第一附属医院检验科
前 言
随着生活水平的提高，人们的卫生防病意识也在不断加强，大多数人都知道真菌会导致疾病的产生，烟曲霉菌属真菌病的一类，而且就在我们的身边，对我们的身体健康有着极大的影响。
烟曲霉（Aspergillus fumigatus）是自然界广泛存在的腐生真菌，也是重要的机会致病菌。随着免疫受损人群的增多，在曲霉所引起的系统性感染曲霉病（aspergillosis）中，90%是由烟曲霉引起的，同时烟曲霉还能引起一种特殊的变应性肺部疾病-变应性支气管肺曲霉病（ABPA），该病治疗并不复杂，但因该病比较少见且症状与多种肺部感染类似，临床上常被漏诊或者误诊。
目前，肺曲霉病由于病情进展迅速、发病率高、病死率高，已经越来越引起人们的重视，因此，对其早期诊断和治疗是改善患者预后的关键。
案例经过
患者:陈某，男，56岁。
主诉:胸闷、呼吸困难一周，加重一天。
现病史:患者4天前受凉后突发呼吸困难，端坐呼吸，呼吸急促，伴有发热(体温最高38.4℃)、乏力、咳嗽、咳痰(黄浓痰为主，量多)等症状，完善胸部CT检查，用药后症状未改善，一天前患者呼吸困难症状加重后急诊入院。
入院查体: T 37.8℃, P 114bpm , R 26bpm , Bp 146/78mmHg, 柱状指(＋) , 双肺下野可及Velcro啰音，未闻及哮鸣音。
初步诊断: ①肺部感染(烟曲霉菌)？②II型呼吸衰？③肺源性心脏病？④肝炎?
为探明原因，进行以下实验室检查：
1.血生化检查
结果显示：ALT、AST明显升高，提示肝功能损害，属生理性升高还是属病理性升高？是由于病毒感染？肝炎？
2.血常规检查
结果显示：WBC 17.31×109/L，WBC升高提示存在细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等感染。中性粒细胞比略高，提示有感染。可能是细菌感染引起。
3.外周血涂片:
中性杆状核粒细胞5%，中性分叶核粒细胞87%;
结果显示：该患者外周血涂片中性粒细胞占比高，中性分叶核占比增多。
4.CT肺窗：
结果分析: 两肺感染，空洞内有丝状结构或悬浮结节，提示有真菌感染。
结合影像学与及其他辅助检查结果，提示是感染，不能确诊是何种病原体感染。为了进一步确诊，我们进行了进一步的检查与分析。
案例分析
1、G试验（-）
结果分析:G试验（-），G试验是针对念珠菌、曲霉、镰刀菌、地霉、毛孢子菌、肺孢子菌、组织胞浆菌等的检测，说明该患者并非这些真菌感染所致。
2、GM试验（+）
结果分析：该患者GM试验（+）,该患者肺泡灌洗液标本培养到曲霉菌且GM 试验检测结果为阳性，诊断为曲霉菌侵袭性感染。
表 针对入院患者进行G试验、GM试验常规筛查，可及时提示深部真菌感染。
3、微生物显微镜镜检：
该患者肺泡灌洗液标本进行玻片染色后显微镜镜检下的烟曲霉菌：
烟曲霉菌镜下特征:
√分生孢子头短柱状，分子孢子梗壁光滑，呈淡绿色
√顶囊呈烧瓶状
√小梗单层、分布在顶囊的上半部分
结果分析：通过上述图片我们可以看到该患者染色玻片显微镜镜检下产孢少，分生孢子梗光滑，顶囊烧瓶状，在顶囊2/3处单轮生小梗排列紧密。鉴定该患者为烟曲霉菌感染。
4、微生物培养基培养法
该患者肺泡灌洗液标本平板放置于培养箱中进行培养16-24小时。16-24小时后我们开始观察平板。
结果分析：血琼脂平板和真菌板上出现绒毛状，表面暗烟绿色，背面苍白色，为烟曲霉菌生长。符合烟曲霉菌感染。
案例总结：结合病原微生物由此我们可以得出本案例患者是一位感染了烟曲霉菌的患者，烟曲霉是一种隐匿的杀手，烟曲霉菌是引起大多数严重真菌病的主要病原体。在真菌病中，曲霉菌感染已成为仅次于念珠菌病的主要肺部真菌感染性疾病。死亡率极高，所以通过各种手段早诊断、及时合理用药是改善预后、降低病死率的关键。
知识延伸
【一】烟曲霉可导致的疾病有
脑膜炎、心内膜炎、心肌炎、肺炎、伤口感染、腹膜炎、角膜炎、眼内炎、肾脓肿、关节炎、多节段脊椎炎、骨髓炎、化脓性甲状腺炎、积脓症、中耳炎、脓肿等疾病。
【二】临床现状
烟曲霉临床感染较复杂，涉及全身多个部位，仅肺部感染，就有经典的肺曲霉球、侵袭式肺曲霉病（IPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等。由于临床症状多样化，诊断标准不一致等原因，在2017年时以沈华浩为组长，钟南山院士为顾问的专家团队还发表了《变应性支气管肺曲霉病诊断专家共识》。
【三】主要危险人群
肺结核
哮喘
慢性阻塞性肺病
造血干细胞移植
实体器官移植
肿瘤患者
长期中性粒细胞减少症
皮质类固醇使用
人类免疫缺陷病毒（艾滋病）
遗传性免疫缺陷疾病(慢性肉芽肿
【四】临床意义
曲霉能释放真菌毒素或其他代谢产物导致疾病，也可直接在创伤皮肤、眼睛或其他部位繁殖，或因吸入孢子造成过敏或侵袭性疾病。曲霉最常侵袭肺部，也可因初次感染后持续扩散或播散到几乎所有的器官。肺部感染是曲霉病的一种类型，其取决于机体免疫抑制的程度、遗传因素和呼吸系统结构是否存在异常。
侵袭性曲霉病在常见的医院获得性真菌感染中排名第2位，仅次于侵袭性念珠菌病，在血液系统恶性肿瘤、异基因干细胞移植或肺移植患者中可导致高发病率和死亡率，还包括接受心脏、肝脏或肾脏移植(较少见)的患者及接受英夫利昔单抗或肿瘤坏死因子-α抑制剂等免疫调制剂的患者、活动性AIDS患者、营养不良或潜在疫缺陷的患者(包括原发性中性粒细胞缺陷的 患者)均具有患侵袭性曲霉病的高风险且预后较差，危重患者和慢性呼吸道疾病患者也有患侵袭性曲霉病的风险。
【五】预防曲霉菌感染：
保持生活环境的干燥、清洁和卫生，及时清除霉变腐物。
在有曲霉菌感染风险的环境工作时需戴好口罩；在粉尘多的地方更加要注意防护，除戴口罩之外，最好戴好防护眼镜，皮肤不要暴露。
日常生活中，注意补充营养、锻炼身体，养成规律的生活习惯，增强自身体质。
在日常生活中不要吃已经发霉的食物，勿因小失大。
【六】治疗
（1）针对曲霉菌感染，尽早应用二性霉素，静脉注入1mg/kg/d，配合腰穿，椎管内注入。如伴脑脓肿或肺脓肿患者，应配合脑脓肿和肺脓肿手术，借脑室引流管和胸腔引流管注入，可酌情合用伊曲康哇等抗真菌药物。
（2）针对脑部脓肿，采取手术和非手术治疗并举标本兼顾的策略--将易引发脑疝的直径大于3.0cm且定位接近皮层的脓肿行穿刺引流，将损害减低到最小程度；对脑深部直径小于3.0cm且重要部位的脓肿实施药物对症治疗。
（3）针对二性霉素引起的肾毒性反应，二性霉素对绝大多数真菌均有效。它与真菌细胞膜结合后使膜的渗透性增加，细胞内容物外流致细胞死亡，因此二性霉素是抗深部真菌感染的首选药物。因此应在严密监测肾功能下果断应用二性霉素，当真菌感染得到有效控制，肾功能可逐渐恢复正常。
总 结
曲霉广泛分布于自然环境中，可致机会性真菌感染，引起侵袭性曲霉病，主要影响免疫受损人群。近年来我国的曲霉感染发病率呈逐年上升趋势，由于其早期诊断和有效治疗困难，死亡率高，仍是临床重要威胁。及时发现并及时干预对临床至关重要。
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END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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