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四大类心律失常散点图详细教学！

心电散点图技术是近几年来被心电工作者广泛应用到心律失常分析的一种非线性混沌分析技术。心电散点图突破了常规心电图“就图论图，从局部看现象”局限，从整体观的视角诠释心电RR间期序列的分布规律，利用“吸引子”物以类聚的特点，总结归纳心律失常的整体分布特点。

近日，在第34届长城心脏病学大会上，来自武汉大学人民医院的向晋涛教授讲解了《各类心律失常的散点图识别要点》，本文将梳理重要内容，以饕读者。

一、 心电散点图的类型及意义

一

Lorenz-RR散点图

识别要点：

  • 一个点包含二个心动周期（可是同一起源节律，也可是不同起源节律）、不同性质的点（两两RR间期组合）在二维坐标系站居的位置不同（诊断功能）；

  • 散点的分布轨迹，反映了两个RR间期变化的相互关系（不同节律之间的关系：一个节律对另一节律的影响）；

  • 散点会重叠（影响判断）；

  • 逆向出不同时间的许多片段心电图。

图1 根据心电图RR间期所作的散点图

上图有10个R波（R1～R10），9个RR间期，共作了8个散点，每个散点由3个R波，两个RR间期决定

二

时间RR间期散点图 （t-RR散点图）

识别要点：

  • 一个点代表一个RR间期（一个点表示一种节律）；

  • 不同RR间期的散点构成的图形会出现分层现象（ 诊断功能）；

  • 散点与时间的关系（时间对节律的影响）；

  • 散点不会重叠（可逆向出同一时间段内的按时间先后发生的每一节律）。

图2 t-RR散点图散点的获取原理

上图为连续记录房颤患者30 s的心电图，红线为连续的横轴。时间长度为30s，以第2个R （QRS） 波发生的时间 （R波尖正对的横轴之点） 为横坐标，以第2个R波与第1个R波的时间间隔 （R1R2） 为纵坐标，在二维坐标系中即构成第1个散点，以此类推，即描绘了30s内随时间发生的RR间期散点图。下图为去掉心电图波形后的散点图，因系房颤，所以散点高低不等。

三

RR间期差值散点图

此散点图应用很少，在此不多做赘述。

二、窦性心律失常

与自主神经功能紊乱相关的发生心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征为：“棒球拍状”改变为“短棒样”图形（图3）：

① 长轴的长度变短；

②短轴的宽度变窄；

减速区（45°线与X轴之间的区域）长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°；

③ 加速区（45°线与Y轴之间的区域）长轴边的斜率增加逼近1，角度接近45°；

④ 短轴宽度与长轴长度的比值比较增小；

⑤ 面积缩小。

图3 1例发生尖端扭转性室性心动过速患 者窦性心律的心电散点图

三、 房性和室性早搏

一

室性早搏

起源于希氏束分叉以下部位的、无保护机制的期前收缩，称为室性期前收缩，又称室性早搏。除室间隔早搏以外，室性QRS-T波形宽大畸形, QRS之前无相关的心房波（除外室性融合波）。室早心电图特征：①提前出现宽大畸形的QRS波群时间≥0.12s，T波与主波方向相反；②其前无相关的P波，其后偶有P´波；③多数伴完全性代偿间歇，少数呈插入性。

二

房性早搏

起源于左、右心房、房间隔、腔静脉和冠状静脉窦口附近的早搏，称为房性早搏（APB）。在各种早搏中，以房性早搏的发生率最高。房早心电图特征：①期前出现的异位P'波，其形态与窦性P波不同；②P'R间期>0.12秒；③大多为不完全性代偿间歇，即早搏前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。

图4 室性并行心律《几何画板》模拟：倒丫字形数学特征：联律间期不等，但代偿间期完全（NV+VN）-2=NN

图5 房性并行心律《几何画板》模拟：三角形组合图形

房性并行心律与室性并行心律一样，具有相类似的三个 特点: PP'联律间期不等，P'P'间期相等或呈倍数关系，房性 融合波。

四、 心房扑动、颤动

一

心房扑动

一般认为房扑的心率在240次/分以上，因此很难1:1下传心室。如果房扑的传导比例固定，无论2:1、3:1、4:1、5:1……都形成位于45°线上的稳态吸引子图形，图的位置决取于传比例，但与窦性心律的棒球形不同，房扑的吸引子图形更接近紧致的圆形，两者的鉴别并不困难。如果房室传导较快（常见2:1）则无论根据心电图还是心电散点图都难以与室上性心动过速相鉴别，需采用临床刺激迷走神经的方法帮助鉴别。

图6 房扑心电散点图

二

房颤

房颤的心电散点图是在二维坐标系中由散点组成的扇形，房颤的图形看起来是完全无规律的一片散点，但都被限制在一个扇形的区域中，扇形的边缘清晰锐利，与坐标轴保持一定的距离和夹角，房颤扇形中的散点和图形边缘的散点图在时间上并不是有序分布，而“随机”出现，这种随机取决于自主神经对心脏的支配状态。

图7 房颤心电散点图

图8 扑动和颤动兼有心电散点图

五、特殊散点图与心电现象

一

钩拢现象

钩拢现象是一种特殊的心电图干扰现象，临床心电图中并不少见。这种现象的出现是由于各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时，通过相互之间的机械作用、电的作用或两者兼而有之的作用，使原来各自不同频率的心电活动，出现暂时的同步化。据此，Segers最早提出钩拢现象的概念。

图9 三度房室传导阻滞时的钩拢现象

二

魏登斯基现象

魏登斯基现象是指一个激动发生并且传导时，对另外一个节律点激动的传导产生正性传导的干扰现象。魏登斯基现象是心脏在传导性或自律性抑制状态下的保护性反应，高度房室传导阻滞导致心室停搏时，魏登斯基易化作用可以使房室传导暂时恢复，并由魏登斯基效应维持。维持心率及有效心输出量，改善缺血，避免猝死。

图10 魏登斯基现象

三

分岔现象（裂隙现象）

在激动或兴奋传导的方向上（正向或逆向），心脏特殊传导系统中存在着不应期及传导性显著不同的区域，当远侧端水平有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动传导就可能出现一种伪超常传导的现象，称为分岔/裂隙现象。分岔/裂隙现象是心电图和心脏电生理中的一种伪超常传导现象，对于很多心电图及电生理现象的解释十分重要。

图11分岔现象

小结

最后，向晋涛教授总结到，单纯的心律失常各有其特征性散点图形态，同一种类的心律失常在不同时间都有相似的散点图（自相似性）。在临床实践中，复杂的心律失常可根据时间散点图划分典型的分时散点图加以分析，特殊部位的散点图团块可以观察到特殊的心电学现象。向晋涛教授强调，时间散点图和Lorenz-RR散点图相互映衬，我们应以整体的、动态的、联系的观点和方法看心电变化。

医学界小编在长城会现场

参考文献：

[1]. 《新概念心电图》第4版. 主编：郭继鸿. 北京大学医学出版社.

[2]. 景永明.联合运用3种心电散点图快速解析特殊复杂心律失常[J].实用心电学杂志,2020,29（04）:247-252.

责任编辑：肖小燕

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