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探索2023 CSA会议，聚焦中重度变应性鼻炎诊疗。
变应性鼻炎（AR）逐渐成为备受关注人们的健康问题。据统计，全世界超16亿人口患有AR，我国特定环境下的AR确诊患病率也呈现较高态势，每年8、9月为就诊高峰，花粉、尘螨、宠物等过敏原引起的AR受到人们的广泛关注[1]。为进一步促进科研临床互动与交流，提高医务工作者对疾病的认识和治疗水平，中华医学会、中华医学会变态反应学分会于9月21-24日在湖北省武汉市召开2023年全国变态反应学术会议（CSA 2023）。会议邀请到国内外医学权威专家学者，共同探讨变态反应相关疾病研究成果、最新诊疗方案以及患者管理等热点问题。在此期间，“医学界”特邀江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）程雷教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院刘争教授、首都儿科研究所附属儿童医院谷庆隆教授以及吉林大学中日联谊医院朱冬冬教授，就AR相关热点问题进行了进一步的解读与分享。
Q1
医学界：请您谈一谈，国内外相关指南、共识在AR的联合治疗上有何推荐策略？以中重度AR患者治疗为例，尚待解决的治疗用药需求是什么？
程雷教授
AR是2型炎症性疾病，主要表现为鼻黏膜过敏炎症反应，会引起鼻塞、流涕、喷嚏等症状。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022版）》中强调AR的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，其中药物治疗是AR防治策略的重要组成部分[1]。症状较重或严重，对生活质量产生明显影响的AR为中重度AR。对于中重度AR的药物治疗，程雷教授介绍，国际和国内的指南均推荐鼻用激素、鼻用抗组胺等作为AR一线用药进行治疗。《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015）》[2]、2020年欧洲过敏和气道疾病研究和教育论坛（EUFOREA）、《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年）》[1]、《过敏和鼻科学国际共识声明（ICAR）：变应性性鼻炎（2023）》[3]等国内外指南、共识均提出：鼻用激素联合鼻用抗组胺药是AR的治疗优选组合，其中《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）》指南（2020）[4]推荐鼻用糖皮质激素联合氮䓬斯汀用于中重度AR的初始治疗。
“中重度患者应该在起始治疗时，最大程度的控制症状，减少痛苦，然后再逐渐减单药或减剂量。”程雷教授建议，“鼻用激素联合鼻用抗组胺药可以显著控制改善症状，为疾病的长期管理打下基础，保障治疗效果和安全性，提高患者的生活质量。需注意的是，在临床实际应用中，医生要注意患者个体差异，制定个性化治疗方案，以确保疗效和用药安全。”
Q2
医学界：请您结合循证证据和临床经验和我们分享一下，作为国内外指南治疗中重度AR的推荐组合，鼻用抗组胺药物联合鼻用糖皮质激素在治疗AR方面有哪些突破和创新之处？迪敏思（氮䓬斯汀氟替卡松鼻喷雾剂）作为国内首个进口原研“双一线”复方制剂，具有5分钟起效、1个装置、医嘱以及携带和使用次数都减半的优势特点，其相关临床数据如何？
程雷教授
“由于过敏性疾病受遗传因素、环境因素和免疫反应等多方面影响导致其病因复杂多样，且多种过敏性疾病往往交错合并，部分疾病症状相似度较高，增加临床诊断和治疗难度，这令过敏性疾病的诊治往往面临诸多挑战。”程雷教授这样认为。
如前文所述，联合用药是疾病治疗的关键。研究发现，氮䓬斯汀氟替卡松鼻喷雾剂作为鼻用激素联合鼻用抗组胺药的新型复方制剂，其平均鼻部症状总评分（rTNSS）较对照组进一步提升至50%，症状完全缓解的患者比例为12.4%，较氟替卡松单药治疗组提早3天（症状完全缓解的患者比例9.3%），较氮䓬斯汀组提早5天（症状完全缓解的患者比例7.1%）[5]。
Q3
医学界：《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022版）》提出，根据AR治疗效果可施行阶梯治疗方案，请您谈一谈AR降阶治疗的临床意义？以及降阶治疗起始阶段复方制剂的作用优势。
刘争教授
“控制症状是治疗疾病的首要目的，同时要尽量以最小成本使患者获得最大益处。” 在控制症状的药物使用方面，刘争教授推荐，“ 鼻用激素鼻用抗组胺药复方制剂作为AR治疗效果较好的药物组合 ，尤其针对单药控制症状不佳的患者起效快，可有效控制患者的症状。当患者使用复方制剂有效控制症状后，应根据患者个体化差异和具体症状特点，采取降阶治疗策略，如降低药物剂量、使用单一制剂等措施，降低患者经济负担和潜在的药物负面风险”。
Q4
医学界：为更好助力AR患者治疗，提高其临床疗效和患者生活质量，请您以氮䓬斯汀氟替卡松这类新型复方联合制剂为例，谈一谈在临床实践中，哪些患者应选择复方联合治疗？
朱冬冬教授
朱冬冬教授指出：“ 复方联合制剂在临床治疗可发挥1+1＞2的作用 ，尤其针对起病急、季节性和地域性集中发病的患者群体，起到更好的管理治疗效果。” ARIA指南（2020）建议鼻用糖皮质激素联合氮䓬斯汀用于中重度AR的初始治疗 [4]。ICAR共识（2023版）指出，鼻用激素鼻用抗组胺药联合治疗起效迅速，较单药疗效优势明显，也是更经济的药物选择，强烈推荐用于中重度AR患者的起始治疗[3]。
Q5
医学界：抗组胺药物、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂是治疗AR的一线治疗药物，各指南及试验数据表明双一线药物合用的协同作用对于特定患者如中重度AR症状改善效果明显优于单药。请您结合循证证据和儿科诊疗临床经验谈一谈，未来复方联合制剂在AR治疗中的临床应用潜力。
谷庆隆教授
“受儿童体质特殊性和服药特点限制，儿童AR患者应尽量减少用药次数和药量。中重度AR在单药治疗效果不佳时，通常采取单药加量或其他药物联合治疗。但单药治疗具有局限性，如鼻用激素起效较慢、鼻用抗组胺药物对于鼻塞症状疗效较弱等，大剂量使用不符合儿童合理用药规律。”谷庆隆教授认为，“复方联合制剂是使用1种剂型集中解决患儿的多方面问题，同时降低用药次数和药量，打破单药使用的局限性，这也是未来临床用药的发展趋势。”
Q6
医学界：由于儿童免疫系统尚处于发育阶段，呼吸系统感染易反复发作，且上下气道共病的临床表现复杂多样，常累及全身多个器官，早期诊断困难、误诊率高。请您谈一谈儿童上下气道共病研究的开展对疾病的临床诊疗有何影响和意义。
谷庆隆教授
“儿童的用药治疗较成人面临更大挑战，如儿童的器官功能尚处于发育阶段，体重和体表面积相较于成人而言更小；药物的吸收、分布、代谢和排泄等过程可能与成人不同；无法充分沟通疾病感受和症状；且受伦理和法律的限制，儿童参与正规临床试验也相对较少，儿童用药往往缺乏充分的临床研究支持。因此，儿童需要更精准、全面的治疗方案，其依据和剂量选择可能更依赖于以往的经验和前沿研究，在治疗疾病的同时，也要充分考虑儿童未来的成长发育和心理健康等因素。”谷庆隆教授谈到，“鼻腔是呼吸道的‘第一道门户’，儿童的呼吸系统疾病常最先受累于鼻腔，做好鼻腔防护及上下气道同治非常重要。我们在临床治疗发现，许多患儿的下呼吸道和全身症状，如咳嗽、哮喘、发热等常由鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等上呼吸道疾病导致。 上下气道共病共治体现了临床治疗的整体性思维，也是医学发展‘深入浅出’的必然阶段 。临床治疗过程中，尤其是婴幼儿患者，在注重上下气道共治、有效控制症状的同时，还要最大限度控制好用药量，尽可能降低对患儿的成长发育和心理健康的影响。”
专家简介
程雷
医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师
江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)耳鼻咽喉科主任，过敏诊疗中心主任
中华医学会变态反应学分会主任委员
中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会副主任委员
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会常务委员，鼻科学组副组长
中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专委会常务委员，变态反应专家委员会主任委员
中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会常务委员，变态反应学组组长
江苏省耳鼻咽喉科医疗质量控制中心主任
江苏省医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会第一、二、三届会长
江苏省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会第七、八届主任委员
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志副总编
Frontiers in Allergy副主编
专家简介
刘争
二级教授，主任医师
硕士/博士生导师
华中科技大学同济医学院 副院长
华中科技大学同济医学院附属同济医院 副院长
同济医院过敏及临床免疫研究所 所长
教育部“长江学者”特聘教授
国家自然科学基金委“国家杰出青年科学基金”获得者
国家“万人计划”入选者
中华医学会变态反应分会 副主任委员
中国医师协会耳鼻喉头颈外科医师分会 副会长
中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科分会 委员
中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉头颈外科分会 副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会过敏医学分会 副主任委员
专家简介
谷庆隆
中国医学科学院协和医科大学硕士研究生导师
首都儿科研究所副所长、首都儿科研究所附属儿童医院副院长、耳鼻喉科科主任
中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会主任委员、中华医学会变态反应分会委员
中国医师学会儿科分会耳鼻咽喉学组副组长、中华医学会儿科分会耳鼻咽喉学组副组长、中华医学会变态反应分会小儿学组副组长、北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员、北京中西医结合学会耳鼻咽喉分会副主任委员，北京市朝阳区医学会副会长
专家简介
朱冬冬
科主任，主任医师，教授，医学博士，博士生导师
吉林大学中日联谊医院副院长，耳鼻咽喉一头颈外科主任
中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉头颈外科分会副会长、中华医学会吉林省耳鼻咽喉头颈外科分会主任委员、中国医师协会耳鼻咽喉分鼻科组副组长、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会第十二届委员会常务委员、中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会第二届委员会常务委员
吉林省医师协会耳鼻咽喉分会名誉主任委员、吉林省医学会第十届耳鼻咽喉科专科分会青年委员会主任委员
参考文献
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 . 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(2):106-129.
[2]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.
[3]Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13:293–859.
[4]Bousquet J,et al. JAllergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1): 70-80.e3.
[5]Carr W,et al. J Allergy Clin lmmunol. 2012 May;129(5):1282-1289.
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