导读
泌尿肿瘤领域广阔如渊，平静的海面下暗潮涌动，蕴藏着不为人知的秘密。“泌海寻例”栏目将带你领略广阔海面下的无垠世界，探“泌”疾病深处，解读各式病例背后的决策与思索。特瑞普利单抗将在泌海专家手中化作抗癌“利器”，丰富临床实践，助力中国泌尿肿瘤患者的生存改善，缔造尿路上皮癌规范化诊疗的“加速度”时代。
本期“泌海寻例”栏目诚邀上海交通大学医学院附属新华医院刘海龙教授分享1例转移性上尿路尿路上皮癌（UTUC）术后使用特瑞普利单抗免疫治疗的病例，并邀请上海交通大学医学院附属新华医院沈海波教授进行点评，以飨读者。
病例分享专家
刘海龙教授
上海交通大学医学院附属新华医院
上海交通大学医学博士
参与多项国家自然基金、省部级课题，对泌尿系肿瘤，尤其是膀胱肿瘤的基础与临床工作有较深入的研究，并应邀在国际泌尿外科年会、上海东方泌尿外科年会等国内外会议上发言
泌海观点
UTUC的治疗需要以多学科诊疗（MDT）模式为基础，全身治疗与局部手术并驾齐驱。
特瑞普利单抗在临床实践中表现出的疗效显著，获得多部权威指南推荐，被用于转移性UTUC的一线和二线治疗。由此可见，当前特瑞普利单抗作为一种合理、合规的药物选择，可以为患者提供更加安全有效的治疗方案。
泌海“循”踪——
特瑞普利单抗在UTUC中地位凸显，获多部权威指南推荐
在欧美国家，UTUC约占尿路上皮癌（UC）的5%～10% 1 。而我国这一比例更高，约占UC的9.3%～29.9%2。60%的UTUC患者就诊时即为侵袭性，疾病进展快、预后较差 3,4 。 同时，晚期UTUC患者在接受铂类为基础的标准化疗方案后进展时，治疗选择十分有限。因此，UTUC的临床诊疗面临巨大挑战。近年来，以PD-(L)1抑制剂为代表的免疫治疗为UTUC患者带来了新的治疗生机，其中特瑞普利单抗的疗效和安全性已得到证实。基于此，特瑞普利单抗已被新版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（CUA）》推荐用于转移性UTUC的二线治疗5；其联合治疗更是被纳入2022年《中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南》转移性UTUC一线治疗的III级专家推荐6（详见图1、2、3）。
图1 2 3 CUA、CSCO指南关于UTUC的治疗推荐（图片左右滑动）
探“泌”时刻——
特瑞普利单抗术后辅助治疗转移性UTUC的病例解析
一例高龄转移性UTUC患者经上海交通大学医学院附属新华医院MDT团队治疗，在术后使用特瑞普利单抗辅助治疗，取得了令人满意的治疗效果，目前仍在继续随访中，病例详情如下：
患者概况
基本信息：男性，80岁。
现病史：患者半月余前体检偶然发现左输尿管占伴左肾积水，无肉眼血尿，无尿急、尿频、尿痛，无腰痛，进一步行CTU检查提示左输尿管肿瘤。
既往史：高血压病史，控制可。2018年因“阴茎癌”行阴茎部分切除术，未复发。否认其他肿瘤病史。无吸烟、酗酒史。ECOG 1分。
辅助检查
实验室检查：
尿素氮7.25 mmol/L，肌酐120umol/L。
影像学检查：
2022-09-26：CTU提示：左输尿管上段占位，考虑肿瘤，左肾积水（详见图4）。
图4 患者CTU影像学图像
肾动态显像提示：总GFR 34.3ml/min，左肾7.43ml/min，右肾26.87ml/min（详见图5）。
2022-10-11：PET/CT提示：左输尿管上段FDG高代谢 ，恶性首先考虑。腹主动脉旁淋巴结转移；左侧颈根部、左腋窝淋巴结转移可能；左肾上腺、纵膈、左肺门淋巴结转移待除外（详见图6）
临床诊断
主诊断：左输尿管癌（T3N2M1）
鉴别诊断：输尿管炎症？息肉？
治疗经过
第一阶段：
2022-10：予以患者机器人辅助左侧半尿路切除+膀胱镜检查+膀胱即刻灌注。该患者术后病理结果如下，免疫组化：PD-L1（肿瘤细胞20%，间质50%）、PD-1 （-）、HER2（异质性，局灶+++，约10%）、MLH1(+) 、MSH2(+)、 MSH6(+)、PMSII (+) 、CK20(-)、CK5/6（灶+）、GATA3(+)、FGFR3 (-)、EGFR (+)；DNA扩增：微卫星稳定（MSS）。
第二阶段：
2022-11：MDT团队根据该患者的肿瘤分期、基因检测情况、外周血T细胞和炎症因子水平（详见图 7、8、9），并结合国内外权威指南（CheckMate-274研究获得了CSCO指南中关于UTUC术后辅助治疗的推荐）及特瑞普利单抗高性价比、强效安全、可及性高的优势，最终选择了特瑞普利单抗210mg q2W术后辅助免疫维持治疗。
图7 8 9 患者随访期间基因及血液检测结果（图片左右滑动）
2023-04：复查结果提示该患者腹部、胸部未见复发和转移，血肿瘤标志物明显好转，MRD得到有效控制（详见图10、11 ）。另外，该患者在随访期间安全性可控，耐受性良好，主要由于特瑞普利单抗采用了制备PD-1抗体的最佳类型lgG4亚型，与PD-1稳定且特异性结合，不依赖于糖基化，不产生脱靶结合。截止发稿患者仍在持续获益中。
图10 11 患者随访期间血液及基因检测结果（图片左右滑动）
病例体会
在MDT的基础上，并在生物标志物的精准指导下，采取了全身治疗联合局部手术的个体化治疗方案，使患者获得了最佳效果。该患者PD-L1高表达，为免疫治疗的潜在获益人群。该患者采用特瑞普利单抗治疗后，免疫应答迅速，肿瘤病灶得到有效控制。综上，该病例体现了特瑞普利单抗作为UTUC辅助治疗的可行性和有效性。
探“泌”评说——
特瑞普利单抗在辅助治疗中大放异彩，助力UTUC免疫治疗
沈海波教授
本例患者年龄较大，且合并高血压等基础性疾病，同时还伴有肾功能不全，无法耐受顺铂化疗，亟需改进疗法。以特瑞普利单抗为代表的ICI肾毒性相对较小，对转移性UTUC患者有较大优势，为不宜铂类化疗的患者带来了福音。特瑞普利单抗基于在晚期二线单药治疗及一线联合治疗的卓越表现，获得CUA、CSCO指南推荐。在本案例中，患者经MDT讨论，最终选择了特瑞普利单抗辅助免疫维持治疗，取得了较好疗效，治疗与随访中疾病保持稳定。作为国产原研之光，特瑞普利单抗不仅丰富了临床治疗手段，而且为UTUC患者带来了长生存曙光。
值得关注的是，UTUC作为一种相对少见的、高度异质性、具有高复发率的侵袭性恶性肿瘤，其相关研究数量明显不及下尿路尿路上皮癌（LTUC）。而如今，得益于国内民族制药企业的强劲研发能力，国产PD-1抑制剂在UTUC治疗方面展现了良好的疗效。围绕特瑞普利单抗进行的POLARIS-03研究7，入组患者中的UTUC占比高达50%，更贴近中国人群的实际特征，肿瘤原发部位为上尿路和下尿路患者的客观缓解率（ORR）类似，分别为27%和24%，ITT人群的中位OS为14.6个月，并且PD-L1表达阳性人群的中位OS高达35.6个月。作为目前泌尿领域国内适应证布局最多且同时具备高疗效、高安全性、高性价比、人群全覆盖、权威指南推荐诸多优势的PD-1全能战士，特瑞普利单抗已经并将持续造福广大泌尿肿瘤患者！
泌海专家
沈海波 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
主任医师 硕士研究生导师
上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科副主任/医学模拟教研室副主任
上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科尿路上皮癌亚专业组长
中华医学会泌尿外科学分会工程学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员
上海医学会泌尿外科分会微创学组委员
中国泌尿肿瘤MDT卓越医师
2005年美国宾夕法尼亚大学医院高级访问学者
2016年哈佛大学全球临床试验高级研究者培训项目
主持省部级基金3项，主攻泌尿男生殖肿瘤微创手术，发表SCI文章20余篇
参考文献（向上滑动查看）：
1. Rouprêt M, et al. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: 2017 Update. Eur Urol. 2018 Jan;73(1):111-122.
2. 方冬, 等. 中国上尿路尿路上皮癌人群特征和地区差异: 基于CUDA-UTUC 协作组的多中心研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(2): 885-890.
3. CHA E K, ,et al. Predicting clinical outcomes after radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J]. Eur Urol, 2012, 61(4): 818-825.
4. STEWART G D, et al. A comparison of the pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract[J]. BJU Int, 2005, 95(6): 791-793.
5.黄建,张旭主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2022版).北京:科学出版社,2022.
6.中国临床肿瘤学会.尿路上皮癌诊疗指南(2023版).北京:人民卫生出版社,2023.
7. Sheng X,et al.Clin Cancer Res . 2022 Feb 1;28(3):489-497 .2022 ASCO GU. Abstract 508.
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撰写：Kristen
审校：Kristen
排版：Squid
执行：Faline
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