*仅供医学专业人士阅读参考
过度治疗有时候会带来不可磨灭的伤害
导读 今天这篇文章的故事是发生在作者身边的案例，看完值得深思。 我们常说循证医学，循证就是做任何医疗决策，不管是诊断还是治疗，都要讲证据，这样也许可以避免很多不必要的悲剧。
目录
一位羊水提前破裂的年轻孕妇
是什么导致了这个悲剧？
「宫颈糜烂」需要处理吗
慢性宫颈炎有什么表现？如何处理？
急性宫颈炎是什么疾病？
6.急性宫颈炎如何治疗？
一
一位羊水提前破裂的年轻孕妇
某个寻常的产科夜班，我接诊了一对神色焦急的年轻夫妇。不同于前半夜，凌晨赶来医院的患者大多都有不得不来的理由。
这一对显然也是：我一眼瞥到那个孕妇肚子只微微隆起，而裙子已经被血水浸透了。
这是个不好的信号。肚子微微隆起，说明很大概率还在妊娠中期，胎儿已经成形，但离成熟还差得远。
这个阶段如果有出血，哪怕有很多出血，未必就不能挽回，但血水就不一样了。如果不是尿失禁，那么多的血水只能是因为羊膜破裂、羊水流出。
正常情况下，羊膜应该完整地包裹着胎儿和羊水，直到临产后自然破裂。而如果它提前破裂，胎儿和孕母都会面临感染的风险。
就好像一瓶牛奶开盖后放在37℃的环境下，要保证几天不变质都很难，更不用说中期妊娠的胎儿还需要几个月的发育时间才能在离开母体后以一己之力存活下去。
除此之外，中期妊娠的孕妇还要面临更多的挑战：
一来，羊水明显减少，胎儿和孕母之间失去了羊水的缓冲，双方都更容易受到伤害；
二来，发育中的胎儿如果没有足够的羊水提供活动空间，可能会导致肢体粘连、变形等先天畸形甚至胎死宫内；
再者，很多时候其实并没有这么多的余地让我们考虑风险和后遗症，因为很多孕妇在破膜后很快就会娩出胎儿。
我随即为那位孕妇进行了检查，果不其然，胎儿已经娩出了一半，回天乏术了。
二
是什么导致了这个悲剧？
孕育了五个月的孩子，或许白天还用胎动强调过自己的存在，突然就要被宣布死刑，这对于一个准妈妈而言实在过于残忍。
即便时隔那么久，我依然清晰地记得那天凌晨回荡在病房的痛哭声。
更残忍的是，她的第一个宝宝也是以这样的方式失去的，那么很显然，这是位宫颈机能不全的患者。
您或许不熟悉“宫颈机能不全”这个概念？
怀孕的时候，位于子宫最低位置的宫颈起着兜底的作用，如果宫颈机能不全，孕妇很容易反复毫无预兆地在妊娠中期流产，因为宫颈没有足够的强度支撑到妊娠晚期。
导致宫颈机能不全的危险因素包括先天性发育异常和后天创伤，先天创伤包括一些遗传疾病、子宫畸形等等；后天创伤较先天性因素更为常见，包括分娩、妇科手术过于暴力地扩张宫颈、以及宫颈手术等等[1-4]。
这位患者没有其它危险因素，唯一值得怀疑的就是首次怀孕前做过的一次“宫颈糜烂手术”。
宫颈手术可能会增加中期妊娠流产的风险[5,6]，关于其机制的假说主要分两方面，一方面可能和宫颈组织结构的改变有关，可以理解为手术留下的瘢痕或者再生的宫颈组织不如原装的功能好；另一方面也可能是因为手术后宫颈粘液的产生相对减少。
怀孕期间，宫颈分泌的粘液会在宫颈管中形成含有抗菌成分的粘液栓，可以从物理及化学层面上双重阻隔细菌入侵。
如果宫颈粘液栓变得薄弱，宫颈口内的那部分胎膜就会更容易受到感染而变得脆弱，从而更容易发生胎膜早破，诱发中期妊娠流产。
考虑到这一点以及其它手术相关风险，原则上医生不应该对指征不足的患者进行宫颈手术。
或者说，任何医疗措施都应该是权衡过风险和收益后作出的性价比最高的选择。而前文那位患者的“宫颈糜烂手术”显然并不符合这一原则。
三
“宫颈糜烂”需要处理吗？
“宫颈糜烂”是个被淘汰已久的医学概念，过去曾被认为是慢性宫颈炎的表现，后来大家发现这一观点并不准确。
“宫颈糜烂”，确切地说应该叫“子宫颈糜烂样改变”，只是一个用于描述宫颈外观的术语。这种外观可以是正常现象：
女性在青春期、妊娠期、口服避孕药及其它一些雌激素水平较高的时期，就容易发生生理性的柱状上皮外移，简单来说就是宫颈管里的皮受激素影响翻到外面来了，就好像吃得太辣了嘴会肿一样，等那一阵过去了，自然会消退回去。
但有时候，一些异常情况也能导致子宫颈呈糜烂样外观，比如慢性宫颈炎、滴虫性阴道炎、单纯疱疹病毒感染、宫颈上皮内瘤变、早期宫颈癌等等。
那么，都是糜烂样改变，如何区分正常（生理性）和异常（病理性）变化呢？
这就需要医生结合临床症状和体征综合分析（比如慢性宫颈炎常有分泌物增多、接触性出血等症状，单纯疱疹病毒感染常伴有弥漫性水泡），并完善相关检查（如病原体检查、宫颈细胞学检查，必要时可能还需要进一步查HPV、阴道镜乃至宫颈活检等项目），从而达到明确诊断或者排除疾病的目的。
再说回前面的故事，那位患者当年只是查出了“宫颈糜烂”，相关的针对性检查有没有完善我们已不得而知。
但据说已经做过的检查并没有明显的问题，说明她很可能只是生理性的柱状上皮异位，根本不是宫颈炎，更不是其它需要密切监测或治疗的严重疾病。她被不正规的无良医院欺骗了。
不过，话又说回来，如果真的是慢性宫颈炎，那么手术治疗是不是就合理了？也并不是。
四
慢性宫颈炎有什么表现？如何处理？
慢性宫颈炎最烦人的症状是持续增多的粘液脓性分泌物。抗生素可能会对一些患者有用[7]，但如果抗生素治疗无效，选择治疗措施就比较困难，因为目前还没有标准的治疗方案。
一般的思路是采用药物破坏宫颈表面产生粘液的黏膜，如果药物无效，而症状又实在烦人，手术破坏是最后的办法。
慢性宫颈炎有时还会引起宫颈肥大和纳氏囊肿，这不是大问题，如果没有明显症状的话可以不用治疗。
炎症的反复刺激有时候也会导致宫颈息肉，息肉发生恶变的几率非常低[8]，但如果息肉过大（≥3cm）或者有症状（如出血等）或外观不典型（有恶变可能）的，则需要手术摘除并进行病理检查。
说完慢性宫颈炎，我们来说说急性宫颈炎。
五
急性宫颈炎是什么疾病？
急性宫颈炎最常见的病因是淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染，细菌性阴道病、阴道毛滴虫感染、单纯疱疹病毒感染等有时也会导致急性宫颈炎。
另外，直接接触宫颈的物品如避孕套、卫生棉条、阴道用药或者阴道洗剂等偶尔也会导致非感染性的急性宫颈炎症。还有些急性宫颈炎症无法确定具体原因。
急性宫颈炎的典型症状为脓性或者黏液脓性白带，因为炎症使宫颈黏膜变得充血脆弱，一碰就会出血，所以急性宫颈炎也会表现为月经间期、同房后有点滴出血或者血性分泌物。
另外，视致病原因和症状严重程度不同，急性宫颈炎也可以伴有尿频、尿急等尿道刺激症状、分泌物刺激导致的轻度外阴阴道不适等，有些急性宫颈炎还会和阴道炎、盆腔炎同步发病。
六
急性宫颈炎如何治疗？
了解了以上背景知识，治疗急性宫颈炎的思路也就很清晰了。如果是能明确病原体的急性宫颈炎，就针对具体的病原体进行针对性的用药治疗。
如果致病的是淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、阴道毛滴虫等可以通过性生活传播的病原体，性伴侣也要同步治疗，双方疗程结束前都要避免性生活，以免交叉感染影响治疗效果。
为防复发，感染这些病原体的人还需要在痊愈后3~6个月进行复查。如果有合并阴道炎或盆腔炎，则需要同步抗感染治疗。
对于没有明显病原体的宫颈炎，治疗方案还存在争议。有的医生倾向于直接予以覆盖淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的经验性用药，以免持续感染导致更严重的后果。
有的医生则认为可以先密切观察，消除可能的非感染性致病因素，看是否能自然好转，如果没有明显好转，再进行经验性用药。
如果急性宫颈炎的致病原因已经消除，但仍然长期存在异常症状（三个月以上），就要考虑为慢性宫颈炎。
总结：
再回到前文的案例，您心里一定已经有结论了。一个仅有“宫颈糜烂”，没有检验异常及相关症状的人，即便是真的存在慢性宫颈炎，也没有任何必要进行手术治疗。
那位患者最后通过宫颈环扎术的方法，勉强怀孕到靠近足月，生下了一个健康的宝宝。但过度治疗对她的伤害，和失去两个孩子的伤痛，是永远没有办法被完全抚平的。祝愿医疗能早日同质化，而那些故意害人的过度治疗都能得到法律制裁吧。
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参考文献：
[1]Vyas NA,Vink JS,Ghidini A,et al.Risk factors for cervical insufficiency after term delivery.Am J Obstet Gynecol 2006;195:787.
[2]Iwahashi M,Muragaki Y,Ooshima A,Umesaki N.Decreased type I collagen expression in human uterine cervix during pregnancy.J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2231.
[3]Warren JE,Silver RM,Dalton J,et al.Collagen 1Alpha1 and transforming growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insufficiency.Obstet Gynecol 2007;110:619.
[4]Leduc L,Wasserstrum N.Successful treatment with the Smith-Hodge pessary of cervical incompetence due to defective connective tissue in Ehlers-Danlos syndrome.Am J Perinatol 1992;9:25.
[5]Kyrgiou M,Mitra A,Arbyn M,et al.Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia:systematic review and meta-analysis.BMJ 2014;349:g6192.
[6]Bjørge T,Skare GB,Bjørge L,et al.Adverse Pregnancy Outcomes After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia.Obstet Gynecol 2016;128:1265.
[7]Mattson SK,Polk JP,Nyirjesy P.Chronic Cervicitis:Presenting Features and Response to Therapy.J Low Genit Tract Dis.2016 Jul;20(3):e30-3.
[8]Van Renterghem N,De Paepe P,Van den Broecke R,et al.Primary lymphoma of the cervix uteri:a diagnostic challenge.Report of two cases and review of the literature.Eur J Gynaecol Oncol 2005;26:36.
本文来源：儿科医生孔令凯
责任编辑：林零
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