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撰文|李果

自WHO 推荐将Xpert结核分枝杆菌及利福平耐药检测（Xpert MTB/RIF，简称“Xpert”）作为结核病的主要诊断工具以及《WS 288-2017结核病诊断》将“分子生物学检查阳性肺结核”作为确诊病例的一类单列以来，Xpert因其能够快速和半定量检测，并能作为是否对利福平耐药的参考而在临床得到广泛应用。

就临床实际而言，Xpert的应用确实极大提高了结核的检出率和早期治疗率，对于结核病的防控功不可没。

但是，问题随之而来：Xpert阳性就一定代表有结核或利福平耐药吗？有没有假阳性的可能？今天我们就结合相关文献一起来梳理一下。

（一）MTB检出的假阳性

案例1

患者，男，69岁，发现肺部阴影3个月，间断咳嗽2个月。既往结肠癌手术史及化疗史。胸部CT示双肺沿支气管血管束分布弥漫性结节和磨玻璃影，伴肺门及纵隔淋巴结肿大、心包及双侧胸腔少量积液。

支气管肺泡灌洗液（BALF）行Xpert检出MTB（量极低），痰及胸水Xpert阴性，内科胸腔镜活检病理证实为转移性低分化腺癌。考虑结肠癌伴肺、胸膜转移，予化疗后复查双肺病变基本吸收[1]。

推测原因：支气管镜取样过程中的污染或洗消不彻底致支气管镜仍然残留MTB核酸片段。

对策：当结果为弱阳性（检出MTB低或极低）时，需结合临床表现和影像特征进行综合分析，必要时再次检测；取样过程中注意无菌操作；做好支气管镜的清洗和消毒工作。

案例2

一项前瞻性研究纳入了238名曾经被诊断为Xpert阳性结核并完成治疗的患者，通过再次检测他们的痰液发现：在229例培养结果为阴性的患者中，有16例在治疗完成后中位数11个月（四分位数间距：5~19个月）时Xpert仍呈阳性；在15名假阳性患者（有1名患者中途退出研究）中有9名在2~3个月后Xpert恢复为阴性；Xpert假阳性患者MTB负荷[CT值，28.7（95%可信区间：27.2~30.4）]低于真阳性患者[CT值，17.6（95%可信区间：16.9~18.2）]；所有Xpert假阳性的患者在随访期间均临床状况良好[2]。

推测原因：Xpert是基于对MTB核酸片段进行扩增从而达到检测阈值，因而不能区分是死菌还是活菌抑或是菌体碎片；在一小部分曾经罹患过结核病的患者，MTB DNA或Xpert阳性在治疗后可能会持续存在数年。

对策：对于近期有结核病史的患者，出现Xpert阳性结果时应谨慎解读；不能将Xpert用作治疗效果评估和判断结核病是否复发。

案例3

患者，男，68岁，咳嗽、咳白色痰、呼吸困难伴间断发热1个月。既往7~8年前有开胸手术和治疗后遗留陈旧性肺结核的病史。听诊双肺可闻及粗湿啰音，实验室检测提示C-反应蛋白升高。胸片示双下肺气腔实变伴右下肺代偿性肺气肿，考虑慢性感染性病变。

给予常规抗感染治疗后症状有所改善。痰抗酸染色呈阳性，痰Xpert检出MTB（102～103 CFU/ml），给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗结核治疗。

然而，痰标本结核菌培养结果却为堪萨斯分枝杆菌（非结核分枝杆菌的一种）[3]。

推测原因：不排除非结核分枝杆菌导致的Xpert假阳性，但相关文献报道甚少；另外一种可能，即既往感染的肺结核在治愈后仍有核酸片段残留。

对策：除需关注患者既往肺结核病史以外，同时要留意可能存在的非结核分枝杆菌感染（甚至是污染）。

（二）RIF的假阳性

案例1

患者，男，68岁，因进行性体重下降、潮热、腹泻和2型糖尿病、酗酒入院。胸部CT示双肺广泛实变伴有钙化和多发纵隔淋巴结肿大。PET-CT示左上肺致密浸润影代谢活跃，右上肺浸润影代谢稍活跃，提示感染性肉芽肿。

支气管抽吸物抗酸涂片阳性、Xpert检出MTB以及RIF阳性，重复Xpert检测获得相似的结果。随即按照利福平耐药结核病治疗。在22天后，表型药敏试验结果显示对利福平敏感，国家参比实验室的重复测试结果亦保持一致。治疗方案又转换为标准一线治疗[4]。

原因：后续对编码利福平分枝杆菌靶标的rpoB基因进行DNA测序，检测到密码子533的沉默突变（CTG→TTG；Leu533Leu）。沉默突变（如Leu533Leu、Phe514Phe、Gln510Gln等）不在RpoB蛋白中表达，它对利福平的靶标没有影响。因此，该菌株仍然对利福平敏感。

对策：对Xpert RIF阳性的患者进行确认性表型药敏试验；有条件的情况下可通过DNA测序来确认利福平耐药性。

案例2

一个研究团队对参加卢旺达国家诊断队列研究（DIAMA试验）的个体进行了一项前瞻性观察性研究。

在2017年5月4日至2019年4月30日期间，175人在初次Xpert检测中被确定为利福平耐药，其中154人（88%）接受了重复Xpert检测。

重复检测后，54名（35%）患者被确认对利福平耐药。经过进一步测试和测序（rpoB Sanger、深度测序和表型药敏试验），154名患者中的121名（79%）最终被确认了利福平敏感性状态（57名假利福平耐药，64名真利福平耐药）。

64名真利福平耐药的患者中，有10名（16%）经重复Xpert检测未确诊利福平耐药，其中4名患者存在异质性耐药。在Xpert检测中细菌载量极低的63名患者中，54名（86%）被误诊为利福平耐药结核病。

Xpert检测中的细菌载量非常低（Ct值>28）与初始Xpert检测中的假利福平耐药性密切相关（调整比值比63.6，95%可信区间：9.9~410.4）[5]。

推测原因：探针结合的缺失可能是由样品中分枝杆菌DNA不足所引起，并不一定与特定探针（如B或E）的缺失或结合延迟有关；对分枝杆菌量少的痰样本进行Xpert检测时出现假利福平耐药性可能与不同探针的靶杂交动力学不均匀有关。

对策：Xpert检测应包括对细菌载量的评估；对分枝杆菌量少的痰样本检测到利福平耐药时应重新测试；利福平耐药应进一步测试和测序；可以尝试更新的Xpert Ultra检测。

案例3

一项针对非人类样本的实验室研究表明，在高细菌载量（106）时，包括脓肿分枝杆菌和耻垢分枝杆菌在内的两种非结核分枝杆菌被Xpert误报为检出MTB以及RIF阳性[6]。

推测原因：探针与靶标的失配严重依赖于细菌负荷；对于高细菌负荷的样品，rpoB基因的高度保守性与Xpert检测特异性降低有关。

对策：对于高阳性等级的痰标本（3+），需注意对比涂片镜检和Xpert结果；该项研究尚需临床进一步验证。

（三）总结

① Xpert MTB/RIF有可能会出现MTB检出的假阳性或RIF的假阳性。

② MTB检出的假阳性主要见于近期有结核病史的患者，故不能将Xpert用作治疗效果评估和判断结核病是否复发；对于MTB检出呈低或极低时，需综合分析及再次检测。

③ RIF的假阳性主要见于细菌载量极低的患者，对分枝杆菌量少的样本若检测到利福平耐药时应重新检测或测序；rpoB基因的沉默突变也是出现RIF假阳性的常见原因。

④ 非结核分枝杆菌有可能会导致MTB检出的假阳性以及RIF的假阳性，但报道较少，需临床进一步验证。

参考文献：

[1] 杨澄清,梅春林,杜荣辉,等. 分子生物学假阳性致肺癌性淋巴管炎误诊为肺结核的临床诊治过程分析[J]. 中国防痨杂志,2022,44(3):289-293.

[2] Theron G, Venter R, Smith L, et al. False-Positive Xpert MTB/RIF Results in Retested Patients with Previous Tuberculosis: Frequency, Profile, and Prospective Clinical Outcomes[J]. J Clin Microbiol, 2018, 56(3):e01696-17.

[3] Hsu S C, Yu W L. False-positive result of quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) for Mycobacterium kansasii pneumonia: A case report[J].J Microbiol Immunol Infect,2015, 48(2), Supplement 1:S122.

[4] Mathys V, van de Vyvere M, de Droogh E, et al. False-positive rifampicin resistance on Xpert(R) MTB/RIF caused by a silent mutation in the rpoB gene[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2014, 18(10): 1255-1257.

[5] Ngabonziza JCS, Decroo T, Migambi P, et al. Prevalence and drivers of false-positive rifampicin-resistant Xpert MTB/RIF results: a prospective observational study in Rwanda[J]. Lancet Microbe, 2020, 1(2): e74-e83.

[6] Pang Y, Lu J, Su B, et al. Misdiagnosis of tuberculosis associated with some species of nontuberculous mycobacteria by GeneXpert MTB/RIF assay[J]. Infection, 2017, 45(5): 677-681.

责任编辑：砍树

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