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2023 ESC心衰指南将SGLT2i推荐用于全射血分数心衰，心衰领域新纪元已经到来

此前，2023年8月25～28日，欧洲心脏病学会 （ESC） 年会在荷兰阿姆斯特丹隆重召开。此次大会上，基于最新循证医学证据及心衰治疗中未被满足的需求，委员会打破了以往的指南制定周期，提前发布了《2021ESC急慢性心衰诊断和治疗指南的2023重点更新》[1] （简称2023 ESC心衰指南 ） ，旨在尽早提高心衰治疗和管理的整体水平及改善心衰患者的预后。

更新后的2023 ESC心衰指南重点纳入了2021版指南之后的众多最新循证证据，对慢性心衰、急性心衰以及合并症三方面提出了新的管理建议。具体有哪些更新，又有何种药物脱颖而出？让我们共同关注。

突破，心衰领域超新星出现

在心衰领域，射血分数保留型心衰 （HFpEF）一直缺乏有效的治疗手段，以往用于HFrEF一线治疗的药物如血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） /血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI） 、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）均不能改善HFpEF患者的预后。因此2021 ESC心衰指南[2]对HFpEF患者药物治疗除利尿剂外似乎没有更好的药物推荐。随着钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （SGLT2i） 的出现，心衰治疗的现状得到突破性改观，SGLT2抑制剂不仅在HFrEF患者治疗中效果显著，在HFpEF治疗中也大放异彩。

自2021 ESC心衰指南发布后2年内，多项HFpEF的大规模临床研究一致显示SGLT2抑制剂可显著改善HFpEF患者的临床结局，这些结果让指南撰写者“迫不及待”地打破既往指南制定周期，提前发了一版更新。这版简洁指南重点介绍SGLT2抑制剂在HFmrEF、HFpEF、合并CKD心衰患者的更新推荐。让我们看看这次2023 ESC心衰指南怎么说：

  • 慢性心衰：推荐在射血分数轻度降低的心衰 （HFmrEF，表1） 和HFpEF患者 （表2） 中使用SGLT2i （达格列净或恩格列净） ，以降低因心衰住院或心血管死亡的风险。

表1 有症状的HFmrEF患者的治疗建议

表2 有症状的HFpEF患者的治疗建议

  • 急性心衰：更新建议，在急性心衰住院治疗出院后前6周内对口服心衰药物治疗的开始和快速滴定进行高强度护理，并密切随访，以减少心衰再入院或全因死亡发生率 （表3） 。

表3 急性心衰住院患者出院前及出院后早期随访建议

  • 合并症，如慢性肾脏疾病 （CKD） 和2型糖尿病 （T2DM） ：2023 ESC心衰指南重点更新提出了CKD和T2DM患者的两项建议 （表4） ，即推荐SGLT2i用于CKD和T2DM患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险*；推荐盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮用于T2DM和CKD患者，以降低心衰住院风险。

表4 T2DM和CKD患者的心衰预防建议

从以上推荐可以看出，SGLT2i不仅被推荐用于全射血分数心衰患者，还推荐给了具有CKD和T2DM合并症的人群，并且提倡尽早给药 （在急性心衰住院治疗出院后前6周内启动并进行快速滴定） 。也就是说，SGLT2i如今应用人群更广，启动时机也更早。

ESC更新后，中国指南会变吗？

本次ESC指南的更新对我国患者也很有意义，因为很多相关研究都有中国专家参与其中，贡献了中国人群的部分证据。

举个例子，DELIVER研究是一项针对HFmrEF、HFpEF患者的国际、多中心、平行对照、事件驱动、随机、双盲研究[3]，6263例左心室射血分数 （LVEF） 超过40%的心衰患者随机接受达格列净10 mg qd或匹配安慰剂治疗。主要研究终点是心衰恶化 （定义为因心衰非计划性住院或因心衰紧急就诊） 或心血管死亡组成的复合终点。其结果证实，在2.3年中位随访期间，达格列净组 （3131例） 中有512例 （16.4%） 发生主要复合终点，安慰剂组 （3132例） 中有610例 （19.5%） 发生主要复合终点，差异显著，风险比 （HR） 为0.82。

此项研究也纳入了一定比例的中国心衰患者，北部战区总医院韩雅玲院士就担任了DELIVER研究中国主要研究者，可以说，中国学者已经从国际多中心研究的旁观者、学习者，变成了参与者乃至主要研究者，这些研究受试者也有很大一部分为中国人群，因此结果值得中国临床医生参考。

《中国心衰诊断和治疗指南2018》[4]发布时，SGLT2i在心衰患者中的相关研究还未公布，因此该版指南仅保守地推荐：对于糖尿病患者可给予SGLT2i，考虑内分泌科医生会诊意见，根据现行国内外糖尿病指南进行治疗。这次ESC心衰指南的更新也会对我国下一次指南更新有所影响，相信中国新指南会根据相关循证医学证据，对SGLT2i类药物进行更新。

小结

此次ESC心衰指南的更新具有极高时效性，其内容简洁，重点突出，推荐的主角是SGLT2i，将其推广至全射血分数心衰人群、提倡早应用和快速滴定。以上推荐无疑是基于充足的循证医学证据，毕竟近几年SGLT2i在心衰领域大放异彩，相信在不远的未来，中国心衰指南也会在诊断、治疗、预后、管理等各方面作出相应更新，更加符合我国的临床实践需求。

*达格列净在中国尚未获批减少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院风险的适应症。

小调研

专家简介

彭道全教授

中南大学湘雅二医院

  • 教授、一级主任医师、博士生导师

  • 中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长、心血管内科副主任

  • 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员

  • 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年

  • 主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题10余项。

  • 在Nat Med, Eur Heart J 等杂志发表SCI论文80余篇

  • 获美国专利创新奖2项

  • 获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖5项

参考文献：

[1]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Epub ahead of print.

[2]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.

[3]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022, 387(12): 1089-1098.

[4]中华医学会心血管病学分会心衰学组, 中国医师协会心衰专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心衰诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 10(46): 760-789.

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审批编号：CN-123860 过期日期：2024-10-27

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